심평원, 1차는 작년 10월부터 올 2월까지 5개월분 대상
시장형 실거래가제도에 대한 후속 조치로 올해 6월부터 요양기관의 구입약가에 대한 검증작업이 본격 시행된다.
건강보험심사평가원 약제관리실은 2일 오후 4시 가톨릭대 성의회관에서 '시장형 실거래가 구입약가 확인제도 설명회'를 갖고 구입약가 검증시스템을 비롯한 세부방안을 발표했다.
구입약가 확인제도는 보건복지부 고시인 '약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준' 제3조 구입약가 확인에 근거해 이뤄진 것으로, 오는 6월 1일부터 본격 시행된다.
구입약가 정기 확인은 3개월마다 정기적으로 요양급여 비용 명세서의 청구단가와 공급분기 가중평균가의 비교결과가 상이한 경우 등 구입약가 확인이 필요하다고 판단되는 약제에 대해 이뤄지며, 심평원은 해당 요양기관으로부터 관련서류 등을 제출 받아 구입약가 산정의 정확성 여부를 확인하게 된다.
확인내용은 청구단가와 공급 가중평균가를 비롯해 약제별 구입내역과 관련된 구입처, 구입일자, 구입수량, 금액, 단가 등이며, 요양기관은 심평원의 ‘요양기관업무포탈(http://biz.hira.or.kr)>신청 및 자료제출’에서 구입약가 검증시스템을 통해 구입약가 확인이 가능하다.
단 최초 1차수는 시장형 실거래가제도 시행 이후인 지난해 10월부터 올해 2월까지 5개월의 진료분 및 접수분을 확인하고, 최초실시연도는 2개월 간격으로 확인이 이뤄진다.
또한 정기적인데다 신속한 확인이 필요한 점 등을 고려해 가능한 서면 통보는 지양하고 웹 메일과 웹 팩스를 통해 구입약가 확인요청을 통보하게 되며, 자료 제출 기한은 1차 통보 시 10일, 2차 통보 시 3일, 추가 통보 시 3일이다.
특히, 재고량이 없는 약제를 종전과 다른 가격으로 새로 구입한 경우와 처음으로 구입한 약제의 경우에는 반드시 증빙자료(재고량 확인서, 최근 1년간 청구 및 구입한 약제품목 리스트 등)를 첨부해야 하며, 상한가 변경에 따라 동일 비율로 단가가 변경된 약제에 대해서는 필요한 경우에만 증빙자료를 첨부하면 된다.
아울러 2차 공급 가중평균가 확인 후, '불일치'하는 약제는 구입약가 추가확인 통보를 받게 되며, 이 경우에도 반드시 증빙자료를 첨부해야 한다.
정기확인 외에 현지확인의 경우에는 요양기관이 제출기한 내에 제출하지 않거나, 제출한 자료만으로 구입약가 산정의 정확성 여부를 확인하기 어려운 경우, 약제 구입 관련 부당한 사실의 객관적 구체적 증거가 확인된 경우 등에 실시된다.
구입약가 청구 착오로 요양급여비용을 부당하게 지급받은 것으로 확인되면 해당 요양급여비용에 대해 정산과 환수조치가 이뤄지며, 구입약가 확인 업무 거부기관 등에 대해서는 보건복지부에 현지조사를 의뢰함과 동시에 정밀심사 등 사전심사업무를 강화한다.
심평원 관계자는 "구입약가 검증시스템은 구입약가 확인을 통해 요양기관을 청구한 내용의 정확성을 확보해 실거래가 조사에 따른 약제 상한금액 조정에 반영하기 위해 도입된 것"이라며 "올바른 구입약가 산정을 통한 의약품 유통거래 투명성 확보와 약제 실거래가조사를 위한 정확한 기초자료 생성이 주목적"이라고 말했다.
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