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심평원, 청구착오 사전예방-정확한 상병코드 기재 유도
올 하반기(7월)부터 확대 시행되는 지역거점 공공병원(지방의료원 35개, 적십자병원 5개) 신(新)포괄지불제도(DRG) 2단계 시범사업을 위해 2~6월까지 5개월간 40개 병원을 대상으로 사전 모의운영이 진행된다.
건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 오는 7월부터 확대되는 지역거점 공공병원 신포괄지불제도 2단계 시범사업의 연착륙을 위해 이 달부터 6월까지 5개월간 40개 공공병원을 상대로 모의운영을 실시할 계획이라고 14일 밝혔다.
기존 7개 질병군(백내장, 편도선, 맹장, 항문, 탈장, 제왕절개, 자궁수술) 포괄수가제는 비교적 단순한 외과질환에 적합한 반면, 신포괄수가제는 포괄수가와 행위별수가가 혼합돼 암질환 등 복잡한 질환을 포함해 전체 입원환자에 적용 가능한 새로운 지불제도로 시범사업을 단계적으로 확대 추진하고 있다. <표 참조>
특히, 신DRG 시범사업은 건강보험공단 일산병원에서 2009년 4월부터 20개 질병군을 시작으로 3년에 걸쳐 553개 질병군으로 확대 실시한 바 있다. 이어 지역거점공공병원은 작년 7월부터 76개 질병군을 대상으로 3개 지방의료원 (부산, 대구, 남원의료원)에서 실시 중이다. 올해 7월부터는 40개 전체 공공병원에 553개 질병군을 대상으로 2단계 시범사업에 착수하게 된다.
이번 모의운영은 새로운 지불제도를 안정적으로 도입하기 위한 것으로, 진료비 청구는 기존 행위별수가제로 청구하되, 신포괄수가 진료비를 모의 청구해 신포괄수가제 지침에서 정한 청구방법에 따라 건강보험수가 및 본인부담 등 진료비 계산이 정확하게 산정됐는지를 확인하고, 청구상병과 의무기록 상병간의 일치여부, DRG분류의 적합여부 등을 점검할 계획이다.
특히, 포괄수가제하에서는 주상병명에 따라 질병군번호와 진료비가 결정되고 있어 정확한 상병 기재가 매우 중요하다는 게 심평원 측의 주장이다. 이를 위해 심평원은 입원 청구건의 일부를 무작위 추출해 청구 상병코드와 의무기록 자료를 대조·확인하고 오류 유형을 파악해 그 결과를 적시에 피드백하고 오류율 정도에 따라 재점검 및 방문안내 등 보다 실효성 있게 추진할 예정이다.
1단계 지역거점공공병원 신포괄수가제 모니터링 결과, 주상병 오류율은 9%였으며, 오류 유형은 주로 '검사 후 밝혀진 최종진단이 있음에도 다른 진단명을 기재'하거나, '보다 구체적인 정보가 기록된 진단명이 있음에도 다른 진단명을 기재'하는 경우로 나타났다.
심평원은 아울러 상병 정확도 향상을 위해 병원과 심평원 간에 다양한 프로그램을 운영할 계획이다. 이를 위해 병원 내에 '진단코딩개선위원회'를 구성토록 해 의무기록 작성에 대한 표준화와 정확한 코딩이 될 수 있게 지원하고, 심평원에는 '모니터링실무협의체'를 구성해 모니터링 결과 공유와 상병 코딩기준 등에 대해 지속적으로 논의할 계획이다.
심평원 포괄수가운영부 관계자는 "이번에 실시하는 모의운영을 통해 청구오류를 사전 방지하고 상병의 정확도를 높임으로써 올해 7월부터 본격 시행되는 '신포괄지불제도 시범사업'이 안착되는 기반을 공고히 다질 계획"이라고 말했다.
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