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건강보험심사평가원이 오는 7월 맹장, 탈장, 치질, 백내장, 편도, 제왕절개, 자궁수술 등 '7개 질병군 포괄수가제 의무 적용'을 앞두고 포괄수가제(DRG)의 조정을 위해 비급여에 대한 조사에 착수했다.
현행 시행되고 있는 포괄수가는 지난 2008년 진료분을 토대로 수가를 산정해 현실을 반영하고 있지 못하기 때문이라는 게 심평원 측의 설명이다.
6일 심평원에 따르면 이번 조사에서 비급여 자료 제출이 미흡할 경우, 2009년 7월에 수집한 7개 질병군 포괄수가제도 발전방안 연구시 수집됐던 자료를 토대로 포괄수가를 산정할 계획이다. 2009년 7월에 수집된 자료는 2008년 진료분이며 65개 의료기관을 대상으로 진행됐다.
앞서 보건복지부는 지난달 30일 포괄수가발전협의체에서 7개 질병군 포괄수가 전면 시행을 위해 포괄수가 수준을 조정키로 결정했다.
7개 질환군 포괄수가 전면 시행은 오는 7월 병·의원에서, 내년 7월부터는 종합병원 및 상급종합병원에 본격 시행된다. 이에 따라 심평원 포괄수가개발부는 최근 현실을 반영한 포괄수가 조정을 위해 7개 질병군과 관련된 비급여 진료내역 자료를 의료기관에 요청했다.
조사내용은 안과, 이비인후과, 외과, 산부인과 중 진료과목별 수술을 받은 입원한 환자가 대상이며, 대상기간은 작년 7월부터 12월 진료분이다.
비급여 조사에서 제외되는 항목은 7개 포괄수가제도에서 전액본인부담 항목 및 비급여대상으로 결정된 항목이다.
전액본인부담 항목은 주근깨, 단순포경 등과 같은업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환의 진료, 미용 및 외모개선 목적의 수술 등의 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우의 진료, 건강검진, 예방접종 등 질병 부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않은 예방진료, 상급병실 이용에 다른 비용, 선택진료비 등이다.
비급여 대상 항목은 통증자가조절법(PCA), 이송처치료, 조절성 인공수정체, 수급절차 위반, 급여제한, 급여정지, 학교폭력 중 학생간 폭행에 의한 경우, 초음파 영상료, 고시 산정기준에 적용되지 않은 MRI, PET 등이다.
심평원 관계자는 "심평원이 심사를 하는 기관이다 보니 요청된 자료가 수가 측정 이외에 사용될 것을 많이 우려한다"며, "이번 비급여 자료는 철저하게 수가측정에만 사용되고 그 이외에는 사용하지 않겠다는 내용을 문서화시켜 병협.의협에 전달했다"고 설명했다.
이 관계자는 또 "이번 수가반영 작업은 올해만 하는 것이 아니라 중장기적으로 진행해야할 사업"이라며 "조정기전과 수가산출 틀을 만든다는 점에서 의료계의 협조가 절실하다"고 덧붙였다.
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