김종대 건보공단 이사장, '심평원→공단 이관' 주장

건강보험급여 결정구조와 진료비 청구·심사·지불체계를 합리화하기 위해선 관련 업무를 건강보험심사평가원에서 국민건강보험공단으로 이관해야 한다는 주장이 재차 불거져 주목된다.

김종대 건보공단 이사장은 최근 블로그에 올린 '우리는 어디에 있는가? 어디로 가야 하는가?-한국 보건의료의 현재와 국정과제, 그리고 건강보험'이란 글을 통해 "진료비 청구·심사·지불체계를 합리적으로 개편하면 힘을 안 들이고 재정누수를 막을 수 있다"며 이 같이 밝혔다.

김 이사장은 이러한 시스템 정비를 통해 향후 5년 간 6조2000억원을 절감할 수 있고, 건강보험료 부과체계 개선, 예방증진으로의 패러다임 전환과 연계할 경우 총 37조9000억원을 더 조달할 수 있다고 강조했다. 이 비용을 재원으로 해서 5년간 보장성을 80%로 올릴 수 있으며, 4대 중증질환 보장률도 자동적으로 100% 가까이 올라갈 것이라는 주장이다.

특히, 김 이사장은 실제 사례를 언급하며 업무 이관에 대한 필요성을 역설했다. 사례를 보면 지난 2008년 외국국적동포 김모씨를 진료한 병원은 진료비를 심평원에 청구했고, 이에 건보공단은 진료비를 해당 병원에 지급했다.

하지만 지난해 5월 건보공단 급여관리실에서 개발한 BMS(급여관리시스템. Benefit Management System)로 점검한 결과, 부당이득금이 발생한 사실을 확인, 이에 환수결정했지만 김모씨는 거소 확인이 되지 않아 부당이득금 환수가 불가능해졌다.

김 이사장은 "심평원에 진료비를 청구한 시점에 건보공단으로 청구가 됐으면 자격확인과 내부시스템으로 적발시기가 좀 더 당겨져 문제가 생기지 않았을 것"이라고 주장했다.

그는 급여결정구조에 대한 문제점도 지적했다. 김 이사장은 "한 간암치료제는 한알에 2만3000원정도로 1년 약값이 3300만원정도 되는데 급여 등재 당시 임상실험 결과 치료반응률이 2.3%이고 동양인에게 2,3개월 생명을 연장하는 효과가 있다는 결과가 나와 있다"며, "생명을 경시해도 된다는 의미는 아니지만 작년 국정감사에서 비용경제성 측면에서 건보급여가 적절한지 지적을 받았다"고 밝혔다.

김 이사장은 이어 "기술적 타당성과 안정성, 효용성은 물론이고 사회적 합의를 이끌어 내는 데까지 건보재정을 책임지는 건보공단은 아무런 역할을 하지 않아도 되는가"라며 의문을 표했다.

그는 아울러 "이것은 약을 일례로 든 것으로 치료행위 같은 부분도 봐야 한다"며, "일부에서 얘기하는 기관 이기주의의 문제가 아닌, 건강보험 운영원리, 재정관리, 지속가능성의 문제"라고 지적했다.

따라서 '소득 건강보험료'로 부과체계 개선, 예방·증진’으로 패러다임 전환, 급여결정구조ㆍ진료비심사청구지불체계 개선 등을 이행할 경우 총 37조9000억원의 건보재정을 더 조달할 수 있다고 주장했다. 이 비용을 재원으로 해서 5년간 보장성을 80%로 올릴 수 있고, 보장성을 80%로 맞추면 4대 중증질환 보장률도 자동적으로 100% 가까이 올라갈 것이다. 건보공단이 지난해 펴낸 실천적 건강복지플랜은 이런 내용으로 기획돼 있다고 덧붙였다.