2013년 합리적 급여기준 설정 원년

건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 의료현실과 맞지 않는 급여기준을 개선하는 등 기준설정의 합리성과 수용성을 제고해 나가기로 해 그 결과가 주목된다.

심평원은 정부정책과 심평원 미래 선진화전략에 따라 급여기준 설정에 있어 다양한 외부의 의견을 적극 수렴해 이 같이 추진할 방침이라고 5일 밝혔다.

행위별수가제는 의료서비스별로 보상이 이뤄지기 때문에 복지부 고시만 해도 1600개가 넘는 기준이 존재하는 등 개수도 많고 급여기준이 복잡하다. 이 중 적응증, 기간, 횟수, 개수를 제한하는 규제적 성격의 급여기준이 약제를 제외한 전체 급여기준 1097개중 279개(행위194, 치료재료85)로 25.4%에 달한다.

심평원은 이런 규제적 성격의 급여기준에 대해 불합리하고 불명확한 부분을 찾아내고 개선이 필요한 사항은 고쳐나갈 예정이다. 이를 위해 의료계 등과 협의에 나섰으며 시급함이나 중요도에 따라 우선 순위를 정해 단계적으로 추진하되, 적어도 3년 안에는 모두 마무리할 계획이다. 첫 단추로 5일 의료계에 관련 자료를 보내고 우선 순위 등의 의견을 수렴한다.

이와 함께 그간의 급여기준과 관련된 외부 불만 등과 관련 접근성·투명성·전문성이라는 3가지 축을 중심으로 급여기준 설정의 거버넌스(함께참 여하는 시스템)를 구축했다. 

또한 접근성 강화를 위해 '급여기준 사이버 참여시스템'을 홈페이지에 마련해 상시 개선 건의할 수 있는 통로와 참여기전을 확대하고, 투명성 강화를 위해서는 심의안건 사전공지, 워킹그룹 회의 확대·운영을 통한 이해관계자의 참여를 활성화할 계획이다.

특히, 그간 회의결과만 공개했던 것을 회의내용과 결정사유를 공개하는 등 정보공개 활성화 및 환류도 강화해 의학적 타당성 등 근거기반 설정(EBH)과 전문가 참여를 통해 전문성도 강화할 예정이다.

심평원 급여기준실 관계자는 "2013년을 합리적인 급여기준 설정의 원년으로 삼아 의료현실과 차이가 있는 간극을 좁히고, 적정진료 및 좋은 진료환경 조성을 위해 노력하겠다"고 강조했다.

이는 지난 1월 건강보험정책심의위원회에서 정부가 발표한 일차의료 진료환경 개선 추진계획과 맥을 같이 하는 것으로 정부정책 집행에도 상당한 힘이 실리는 한편, 급여기준에 대한 수용성도 한층 높아질 것으로 관측된다.