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건보 30%이상 증가 상한價 직권조정

미발표된 제약사 내부자료 검토 결정

심평원,'약제급여평가委 세부평가기준' 개정

사용범위 확대로 건강보험급여 청구량이 30% 이상 증가한 경우 상한금액이 직권 조정된다.

청구량 증가원인이 확인되지 않은 경우와 사용범위 확대에 의한 건보급여 청구량이 아닌 경우에는 제외된다.

건강보험심사평가원의 '신약 등 협상대상 약제의 세부평가기준'에 따르면 산정기준 적용 품목은 평가결과를 약제급여평가위원회에 사후보고토록 하고 있으나 기존 유사 제제와는 달리 해당 약제에 별도의 급여기준이 신설되는 품목은 급여평가위 평가대상이 된다.

특히 건보급여 청구량이 사용범위 확대에 의해서만 30% 이상 증가한 경우 상한금액을 직권조정토록 했다.

상한금액 조정대상은 △상병이 추가되고 추가상병에 대한 상병코드가 분명한 경우 △허가사항 중 사용연령이 확대된 경우다.

상병이 추가되고 추가상병에 대한 상병코드가 분명한 경우는 △허가사항 중 효능·효과가 추가된 경우 △복지부장관이 고시한 약제 중 상병 추가로 인해 사용범위가 확대된 약제이다. 단, 급여기준이 있는 품목으로 추가된 효능·효과가 현 급여범위에 속하지 아니할 경우는 제외된다.

앞서 복지부는 사용량-약가 연동제를 시행하되 제약업계의 부담과 약가협상 실시에 소요되는 행정비용을 고려해 건보재정 절감 효과가 작은 일부 약제에 대해서는 사용량-약가 연동제 적용을 유보하겠다고 밝힌바 있다.

[인터넷중소병원] 기사입력 2009-03-19, 9:39

기사제공 [인터넷중소병원]

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