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복지부, 심평원 감사결과 발표
보건당국이 건강보험심사평가원에 요양급여비용 심사 및 현지조사(실사) 업무개선을 요구하고 나섰다.
보건복지부는 건강보험 요양급여비용의 심사 및 현지조사, 기관 운영의 효율성을 높이기 위해 작년 9∼10월까지 실시한 심평원 감사결과, 요양급여비 심사업무 부적정 등 상당 분야에서 미흡한 사실을 적발했다고 22일 밝혔다.
감사결과에 따르면 심평원은 '08년에 568개 요양기관을 현지확인해 274개 기관에서 약 87억원의 부당진료비를 환수했으나, 제도의 조기 정착을 위해 도입초기 계도기간을 정하고 이 기간 중 부당청구에 대해선 시정조치하고, 재차 위반할 경우에는 현지조사를 실시키로 해 실사를 생략했다.
지난해에는 '08년에 현지확인을 실시하지 않은 177개 요양병원 중 25개소(14.1%)에 대해서만 현지확인을 실시했다. 또 심평원이 최근 3년간 진료비만 조정하고 실사를 의뢰치 않은 690개소를 분석한 결과, 조정비율 0.5%이상이 348개소나 되는 등 조정비율이 높고, 부당청구가 의심되는 31개 기관에 대해 실사를 의뢰하지 않았다.
특히 '06년 6월부터 '08년 6월까지 의료인력을 허위 신고하는 등으로 총 1억9500만원의 진료비를 부당청구한 B노인요양병원에 대해 심평원 지원에서 현지확인을 했음에도 급여조사실은 실사 때 의료인력에 대한 부당사실을 인지하지 못해 부당청구 진료비 약 1억3532만원에 대해 감사일 현재까지 환수 등의 조치를 취하지 않았다.
이와 함께 정밀심사대상 선정기준에서 정하지 않은 의료기관 종별 전환(상급종합↔종합병원)을 이유로 전문심사 대상기관으로 선정하고 일반심사에서는 조정되지 않고 있으나 전문심사에서는 조정되는 청구항목을 일반(전산)심사에서 조정되도록 프로그램을 개발하지 않았으며, 부당청구가 의심되는 항목이 심사에서 누락되지 않도록 별도로 생성시키는 메시지를 전문심사에서는 확인했으나 일반심사에서는 확인하지 않고 종결처리했다.
또 요양기관 의료인력 중복등재 여부와 관련, 심평원에서는 의사 등 의료인력 중복등재 실시간 확인이 불가능해 건보공단에 의료인력 관련 자료를 제공받아 중복여부를 확인하고 있으나, 작년에는 건보공단에서 개인정보보호를 이유로 자료를 제공하지 않는데도 별다른 조치를 취하지 않았다.
이에 따라 복지부는 요양병원 입원료차등제 등급산정과 관련 현지확인 미실시 기관에 대해일제점검을 실시하고, 감사기간 중 적발된 5개 요양기관의 부당진료비 1억7079만원(예정액)을 회수토록 했다.
또한 심평원의 현지확인 심사현황, 현지조사 의뢰대상 선정 및 현지 확인심사결과 조치의 적정성을 점검하는 등 사후관리를 철저히 하도록 지시했다.
특히 심평원 및 건보공단에서 보유하고 있는 자료(정보)의 공유 확대를 통해 요양기관에서 요양급여비용의 허위·부당청구를 방지하기 위한 개선방안을 마련토록 했다.
한편 심평원은 감사결과에 따라 현지확인 미실시 298개 요양병원에 대해서는 실태조사를 완료했으며, 감사기간 중 적발된 5개 기관 중 3개 기관은 부당진료비 1억100만원은 환수했고, 2개 기관은 실사를 실시하고 처분진행 중에 있다.
병상수 편법운용에 대한 대책으로 요양병원 입원환자 간호등급 산정시 병상수 기준에서 환자수 기준으로 변경, 4월 1일부터 시행할 계획이다.
현지확인 심사 후 실사 의뢰 대상기준과 의료법 등 타법령 위반사항에 대해 처리절차를 명확히 하는 업무지침을 마련, 3월부터 시행 중이며, 특히 문제가 된 A노인요양병원에 대해선 지난 18일 부당이득금 1억3500만원을 환수결정하고, 이를 건보공단과 해당요양기관에 통보했다.
아울러 요양급여비용 심사업무와 관련, 종별전환(상급종합↔종합병원) 기관은 전환 전후를 분리해 관리하던 것을 통합관리하고, 심사조정률 등 현재 정밀심사 선정기준에 따라 선정토록 하는 등 전문심사대상 선정기준을 명확하게 정비·개선했다. 일반심사에서 전산조정이 미흡한 28개 항목에 대해선 5개 항목은 지난해 전산개발을 완료했으며, 나머지 23개 항목도 올 상반기 중에 개발을 완료할 예정이다.
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