30개 시범사업기관…입원료 등 9개분야 분석
건강보험심사평가원이 요양기관의 진료비 이의신청 권리구제를 고객이 체감할 수 있게 적극 실현해 나가기로 해 결과가 주목된다.
심평원은 요양기관의 진료비 이의신청 처리결과를 각 요양기관별로 분석할 수 있는 시스템을 개발해 맞춤형 방문계도에 의한 소통행정 실시와 이의신청의 최소화를 유도해 나갈 계획이라고 23일 밝혔다.
이에 따라 심평원은 4월부터 이의신청 처리를 팀별 요양기관 담당제로 전환하고 상반기 중 30개 시범사업 대상기관을 선정, 분석 요양기관 계도 후 하반기 중 사업결과를 평가해 그 결과에 따라 대상기관을 점진적으로 확대키로 했다.
대상기관 선정은 1차 심사조정 대비 이의제기율이 높은기관 중 기각률이나 인정률이 매월 지속적으로 높은 기관을 대상으로 하되, △4월(10기관): 상급종합병원 3, 종합병원 7기관 △5월(20기관): 상급종합 6, 종합병원 14기관 △6월(30기관): 상급종합 9, 종합병원 21기관 등을 목표로 하고 있다.
시범사업은 요양기관별로 입원료 등 9개 분야에 대해 이의신청제기 사유와 결과를 중점 분석한 뒤 맞춤형 교육·계도를 함으로써 이의신청 최소화를 유도, 실질적 행정업무 감소와 권리구제 효과 등을 얻을 수 있을 것으로 내다보고 있다.
요양기관 계도 내용은 △타기관 비교 이의신청 경향 분석(항목 이의제기율, 인정률, 기각률 등) △이의신청처리 결과에 따른 1차 진료비 청구시 교정 필요사항 △단순착오 청구(A,F,K 건, 장비 미신고 등)의 재심사 청구 유도 △이의신청 기각 건에 대한 진료심사평가위원회의 운영결과 및 사례, 타기관 사례, 진료비 심사기준 등이다.
심평원 관계자는 "고객이 체감할 수 있는 진료비 이의신청 권리구제와 이의신청 최소화를 유도하기 위해 계도이후 진료비청구와 이의신청 최소화 등 효과에 대한 모니터링을 실시하는 한편 사업을 지속적으로 추진할 계획"이라고 말했다.
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