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건강보험심사평가원은 내시경시 사용한 치료재료인 Snare, Forcep, Argon probe등을 건강보험으로 인정한다며, 25일 그 심사사례를 공개했다.
심평원(원장 강윤구)은 내시경적 상부소화관 종양수술, 결장경하 종양수술 등에 사용한 Snare, Forcep 등을 올해 1월 1일부터 급여로 인정해 운영하고 있으나, 일부 기관에서 잘못 인지하고 있는 경우가 있어 내시경치료재료 심사사례를 공개한다고 밝혔다.
세부기준에 따르면 'Argon probe'(코드 N0041001)는 자762 내시경적 상부소화관 출혈지혈법, 자768 결장경하 출혈지혈법, 자773 에스상결장경하 출혈지혈법 시술시에 사용한 경우에 인정된다.
또 '생검 및 절제용 Forcep'(코드 N0041002)는 나759라 기관지경검사(경기관지폐생검), 자131-1가 내시경적 기관 또는 기관지종양제거술[육아조직포함](연성기관지경), 자765 내시경적 상부소화관 종양수술, 자770 결장경하 종양수술, 자775에스상결장경하 종양수술, 자776마 역행성 담췌관 내시경수술(용종 및 종양제거술), 자777다 경피적담관[낭]경을 이용한 시술[PTBD Route 또는 T-Tube을 이용한 경우](용종 및 종양제거술)에 사용한 경우에도 급여가 적용된다.
'절제용 Snare'(코드 N0041003)는 자770 결장경하 종양수술, 자775 에스상결장경하 종양수술, 자776마 역행성 담췌관 내시경수술(용종 및 종양제거술)에 사용한 경우 적용되며, 'Papillotome'(코드 N0041004)은 소화기내시경하 유두괄약근 절개(sphincterotomy) 시 사용한 경우 인정된다. 이 경우 치료재료의 인정개수는 각 시술당 1개를 인정하는 것을 원칙으로 하되, 생검 및 절제용 'Forcep'과 절제용 'Snare'는 폴립크기 및 경(Stalk)의 유무에 따라 선택적으로 사용되는 점을 감안해 동시 사용시에 각각 인정하된다.
심평원은 심사 사례로 출혈이 있는 만성 또는 상세불명 부위의 소화성궤양으로 입원한 62세 남자환자에게 내시경하에 Argon probe를 사용한 지혈법을 시술하고 자762 내시경적 상부소화관 출혈지혈법과 치료재료 Argon probe(N0041002)를 산정하여 모두 인정키로 했다.
또한 67세 남자환자로 결장의 폴립으로 입원해 결장경하에 하행결장에 위치한 1.0cm사이즈의 폴립을 Snare를 사용 절제했으며, 0.3cm사이즈의 폴립은 Forcep을 사용해 절제한 뒤 Snare와 Forcep을 각각 청구했으나 Forcep을 사용해 절제한 0.3cm사이즈의 폴립은 결장경검사와 내시경하생검의 소정수가에 포함하는 것으로 Forcep은 조정됐다.
이 경우, 고시 제2007-46호에 의거 폴립의 크기가 0.5cm이상이거나 0.5cm미만이더라도 올가미(Snare)를 사용해 절제한 경우에는 자770가 결장경하 폴립절제술로 인정할 수 있으나 폴립의 크기가 0.5cm미만으로 Snare를 사용치 않은 경우에는 폴립의 개수와 상관없이 나766 결장경검사와 나854 내시경하 생검의 소정점수만 산정토록 당부했다.
그간 상대적으로 고가임에도 해당 시술료에 포함하는 것으로 별도 인정되지 않았던 내시경치료재료가 급여확대된 것으로 적정진료와 정확한 청구가 요구되는 대목이다.
심평원 관계자는 "앞으로도 명확한 급여기준이 있음에도 요양기관에서 잘못 알고 있어 환자피해가 우려되는 항목이 있는지를 찾아내 심사사례를 지속적으로 공개할 계획"이라고 말했다.
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