건강보험심사평가원이 지난 한해동안 약 8000억원에 달하는 진료비를 절감, 건강보험재정 건실화에 크게 기여한 것으로 나타났다.
심평원(원장 강윤구)은 2009년도 사전 예방, 심사조정, 사후업무관리 등을 통해 심사건수가 증가했음에도 불구, 총 8134억원의 진료비를 절감했다고 22일 밝혔다.
심평원에 따르면 건강보험․의료급여․보훈 환자 등 진료비 심사건수가 작년 기준 약 13억 건(청구 총 진료비 약 44조7000억원)으로 매년 증가했지만 사전예방, 심사조정, 사후관리업무 등 체계적인 심사시스템을 통해 다각도로 노력한 결과 이 같은 절감효과를 얻었다.
심평원은 △진료비를 청구하기전 의료기관에서 적정한 진료와 올바른 청구가 이뤄지도록 사전예방 활동에 힘쓴 결과 3857억원의 예방효과를 거뒀고 △청구 진료비는 전산·인력 심사를 통해 3215억원을 심사조정했으며 △현지조사, 의약품관리, 의료기관이 신고한 인력·시설 등 사후관리를 강화 1062억원을 의료기관으로부터 환수하는 등 총 8000억원 국민 진료비를 절감했다.
구체적으로 심평원은 의료기관 수준에 맞춘 진료비 '사전예방' 활동을 강화해 심사 평가결과 정보, 유사 규모기관과 비교한 진료지표, 심사기준 등 의료기관별로 다양한 맞춤정보를 제공 상담 등 적정 진료가 이뤄지도록 전문적이며 직접적인 활동을 해왔다.
또한 약 13억 건에 달하는 진료비 청구건의 효율적 심사를 위해 IT를 활용한 전산화를 지속적으로 추진했다. 또한 심사 직원은 선택과 집중으로 심사의 효율성을 높여, 의료기관이 청구한 진료비 중 3215억원을 심사 조정했다.
아울러 심평원은 심사 후에도 관리 해야 하는 항목 및 진료내역을 주기적으로 확대 점검해 부당하거나 허위인 진료비를 환수해 진료비를 절감했다.
심평원 관계자는 "심사요양급여 적정성 평가 현지조사 연계 등 시스템을 보완개선하고, 의료기관별 종합파일 활용을 통한 심사 프로세스 지속 개선, 심사위원 및 동료심사(Peer Review)의 적극 참여로 전문적 심사 보강, 전산심사 확대 등 다각적 심사효율화 방안을 마련 중에 있다"고 설명했다.
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