건강보험심사평가원이 급변하는 보건의료 환경 속에서 진료비 심사업무의 과학화·효율화를 가속화하기 위해 '전산심사' 대상상병을 하반기부터 '위장염·대장염' 등 5개를 추가, 시행키로 했다.
특히 심사물량 증가에 대비한 효율적·효과적 심사방법을 개발해 건보재정의 건전화를 이루고, 바른 심사를 통한 국민 의료의 질과 비용의 적정성을 보장함으로써 국민건강 향상에 기여하는 역할을 충실히 수행해 나갈 계획이다.
5일 심평원에 따르면 올 하반기 '위장염 및 대장염', '눈꺼풀·눈물기관의장애', '바깥귀의질환', '얕은손상 및 열린상처', '연조직장애'에 대한 전산심사를 개발키로 했다.
상병전산심사는 진료내역이 단순하고 다빈도로 발생하는 상병을 중심으로 청구내역의 심사기준 적합성 여부를 판단해 요양기관의 진료비심사를 인공지능 심사프로세스를 통해 전산으로 하는 심사방식이다.
앞서 심평원은 올 상반기에 '탈구·염좌 및 긴장', '백선증', '방광염 및 질염', '소화성궤양' 4개 상병을 전산심사 대상에 추가해 20개 상병으로 확대한 바 있다.
심평원은 하반기에 '위장염 및 대장염' 상병부터 단계적으로 전산심사를 확대할 계획이다. 이를 위해 이 달부터 요양기관의 청구패턴에 대한 모니터링도 병행 실시한다.
심평원 관계자는 "향후 단순·다빈도 상병에 대한 진료는 전산심사로 처리하되, 난이도가 높고 복잡한 진료는 인력에 의한 전문심사를 실시함으로써 효율성 높은 심사체계를 구축할 방침"이라고 말했다.
이 관계자는 또 "검증단계에서 이뤄지는 모니터링을 통해 다발생 심사유형을 분석하고, 적용 전에 내용을 해당 요양기관 등에 알릴 계획"이라며 요양기관의 협조를 당부했다.
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