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복지부, '의원 외래처방 요양급여비용 가산지급 기준' 제정
앞으로 건강보험 외래 원내·외 처방 약품비를 절감한 동네의원에 대해 절감액의 20%~40%의 인센티브가 지급된다. 인센티브 지급대상 기관은 기대약품비 대비 실제약품비가 감소하고, 전년도 같은 반기(분기) 대비 외래처방약품비 고가도지표(OPCI)가 감소한 기관이 포함된다.
보건복지부는 의사의 자율적 처방행태 개선노력 및 적정한 약제사용을 유도하기 위해 이 같은 내용을 담은 '의원 외래처방에 대한 요양급여비용 가산지급 기준'을 지난 13일자로 제정.고시하고 이날부터 시행에 들어갔다고 16일 밝혔다.
제정기준에 따르면 우선 처방권자(의료제공자)의 자율적 처방행태 개선을 유도해 약품비 증가율을 둔화시키기 위해 약품비를 절감한 의원에 인센티브를 지급토록 했다.
평가대상은 '의료법 제3조'에 따른 의원 중 전자문서교환방식 또는 전산매체로 청구해 상병별 평가가 가능한 요양기관(전국 2만7000여 의원, 27개 진료과목)이 포함된다.
평가대상 상병은 외래진료 시 발생한 전체 상병이며, 약품비는 외래 진료 시 처방한 원내와 원외처방에 대한 약품비이다. 약품비는 처방내역을 기준으로 '약제급여목록 및 급여상한금액표'의 약제별 상한금액을 적용해 산출된다.
평가는 매년 반기별로 시행하며 제1반기는 1월1일부터 6월30일까지이다. 다만, 2010년도는 10월1일부터 12월31일까지의 분기 진료분이다.
평가대상 자료는 건강보험 외래 요양급여비용 청구명세서로 하되, 평가대상 기간 마지막 진료 월 다음달부터 3개월 이내 심사 결정된 명세서를 대상으로 한다. 평가지표는 외래처방 약품비 고가도지표(OPCI)와 기대약품비 대비 실제약품비로 한다. 방법은 대상 기관별로 약품비 절감, 고가도지표 감소 여부를 동시에 평가한다.
특히 건강보험심사평가원은 이 같은 평가 결과를 해당 요양기관에 통보하고, 가산지급을 적용할 경우에는 복지부장관의 승인을 거쳐 요양기관별 가산지급금액을 건보공단에도 통보해야 한다.
가산지급 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 동일 기간의 심사결정 공단부담액의 100분의 10 범위 안에서 산정토록 했다.
가산지급률은 전년도 고가도지표가 1.00일 때 가산지급률을 100분의 30으로 하고, 고가도지표별로 지급률을 달리 적용하되 최소 100분의 20부터 최대 100분의 40범위내로 적용토록 했다.
가산지급 대상은 약품비가 절감되고 동시에 고가도지표가 감소한 기관으로 하되, 다만, △반기 당 가산지급 금액이 10만원 미만인 경우. 다만, 분기당 가산지급 금액은 5만원 미만인 경우 △평가대상 진료분(전년도 동일기간 진료분 포함)에 대해 '국민건강보험법'(85조,85조의2)에 따라 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 경우(다만, 가산지급 후에 평가대상 진료분에 대해 업무정지등을 받은 경우 공단은 같은 법 제52조제1항에 따라 이미 지급한 가산지급 금액을 환수) △기타 복지부장관이 가산지급 대상에서 제외할 만한 사유가 있다고 인정하는 경우 등은 가산지급 대상에서 제외토록 했다.
복지부 관계자는 '이 제정기준에 따라 심평원은 향후 평가계획 등을 평가실시 2개월 전에 요양기관 등 관련기관이 사전에 알 수 있게 공개해야 한다"고 말했다.
◇외래처방약품비고가도지표(OPCI, Outpatient Prescribing Costliness Index)= 요양기관의 약품비 발생수준을 나타내는 상대평가 지표로, 해당기관의 환자 구성(상병 및 연령)을 보정해 동일 평가군의 환자당 약품비 발생수준과 비교해 약품비 발생수준의 높고 낮음을 평가하는 지표. 동일 평가군은 동일표시과목을 말한다. 다만, 병리과, 결핵과, 진단검사의학과, 핵의학과, 방사선종양학과, 응급의학과, 산업의학과, 예방의학과 등은 일반과(미표시)에 포함된다.
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