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▲ 이 애주의원
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이애주 의원 "심사일관성 지표확대-명확한 심사기준 확립 시급"
의료기관의 진료비 청구내역을 심사해 심사기준에 맞지 않는 진료비를 삭감하는 건강보험심사평가원의 삭감률이 유사 진료건에 대해서도 각 지원에 따라 최대 2배정도 차이가 나는 것으로 나타났다.
이 같은 사실은 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 18일 국회 보건복지위원회 이애주 의원(한나라당)에게 국정감사 자료로 제출한 '심평원의 심사품질 수준측정 방안'자료를 통해 밝혀졌다.
이 자료에 따르면 심평원은 '08년 12월 청구자료를 이용해 진료내역이 유사한 명세서를 심사함에 있어 심사기준을 적용한 결과, 각 지원간의 차이가 발생치 않고 얼마나 일치된 결과를 보여주는 '심사 일관성'을 측정하고자 했다.
이를 위해 심사물량의 대표성과 진료내역의 복잡성을 고려해 다빈도 외래상병을 선정, 명세서 건수가 충분하고 명확한 심사기준 설정이 가능한 '무릎 관절증' 치료에 대해 동일상병(부상병), 연령, 성별, 청구금액, 처치 및 주사제 등 여러가지 요인 들을 감안해 유사 진료건으로 추정되는 명세서들을 추출, 각 지원별 삭감률(조정률)을 비교했다.
'삭감률'은 전체 진료비 청구건 중 심사기준에 맞지 않는다고 심평원의 각 지원이 판단해 진료비를 삭감하고 지급한 청구건의 비율을 의미한다. 그 결과 심평원 본원을 제외한 전국 7개 지원 중 E지원은 삭감률이 0.109%에 그쳤으나, G지원의 경우 삭감률이 그 2배에 가까운 0.213%에 달했다.
청구건수가 많기 때문에 각 지역에 따라 의료기관들의 청구 경향은 유사할 것이라는 점을 감안할 때 이는 심평원의 각 지원들마다 저마다 심사기준을 일관되지 못하게 적용하고 있음을 보여주고 있다는 지적이다.
무릎관절증의 세부적인 진료내역 상위 5개 항목에 대해 삭감률을 비교해 봐도 그 차이는 확연히 드러났다. 실례로 무릎관절증 환자에 대한 표층열치료의 경우 A지원의 삭감률은 0.06%에 그치는 반면, G지원은 0.162%에 달해 2.7배 이상 차이가 났다.
이런 심사 일관성 문제는 이번에 수치상으로 분석되기에 앞서 이미 일선 의료기관들이 경험적으로 여러차례 불만을 제기한 바 있다. 이 의원은 "심평원이 의료기관을 상대로 고객만족도 조사를 실시하면 심사자별, 심사시기별, 부서별, 지원별, 실별에 따라 기준이 달리 적용되고 있다는 불만이 지속적으로 제기되고 있다"고 지적했다.
이 의원은 "향후 심사 일관성을 측정하기 위한 지표를 더 많은 진료항목으로 늘리고 보다 명확한 심사기준 확립과 투명한 정보공개를 통해 일관성 있고 신뢰할 수 있는 진료비 심사기관으로 발돋움해야 할 것"이라고 강조했다.
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