보건복지부는 앞으로 모든 의원급 요양기관을 대상으로 하여 건강보험 진료비의 부정청구를 상시 감시한다고 밝혔다.
특히, 요양기관의 진료행태, 진료비 청구추이 등을 검토대상으로 하여 최신 분석예측기법인 Data Mining기법을 이용, 부정청구 가능성이 높은 요양기관을 예측하고 그 결과를 토대로 현지조사 대상기관을 선정하게 된다.
보건복지부는 이를 계기로 요양기관의 올바른 청구풍토가 조성될 것으로 기대한다고 밝혔다.
보건복지부는 건강보험 현지조사 대상기관 선정에 최신 분석예측기법인 Data Mining기법을 적용한다고 밝혔다.
새로운 시스템은 IT기술을 활용하여 건강보험심사평가원의 Data Warehouse에 축적된 요양기관의 진료명세, 진료비 청구경향 등 종합적 정보를 이용하여 데이터간 관계·패턴·규칙 등을 탐색하고 모형화하여 부정청구 개연성이 높은 기관을 찾아내는 것(Data Mining)이다.
지금까지의 현지조사 대상기관 선정은 진료비 심사 및 수진자 조회를 통한 부정청구 개연성이 있는 기관, 민원제기·언론보도로 사회적 이슈가 된 기관 등을 조사대상으로 선정해 왔다.
앞으로는 이에 부가하여 새로운 부정청구 예측모델을 적용하여 현지조사시(연 12～15회) 마다 부정청구 가능성이 높은 요양기관을 예측하고 이에 따라 현지조사 대상기관을 선정하게 된다.
부정청구 예측 모델은 전문가의 참여와 외부 전문기관의 감리 등을 거쳐 2003. 8월 기본 모델이 개발되었으며, 모의운영 및 시범적용을 통하여 2004. 9월 보완과 검증을 완료하였다.
실제로 2004. 5. 24. ～ 7. 1.까지 45개 기관을 선정하여 현지조사 한 결과 37개 기관에서 부정청구가 확인되어 82.2%의 높은 적중률을 나타내었다. 보건복지부는 동 기법을 적용함으로써 요양기관의 올바른 청구풍토가 조성되리라 기대하고 있다.
또한 현재 의과의원급을 대상으로 개발된 모델을 치과의원·한의원 등 모든 요양기관으로 확대하여 개발하고 앞으로 건강보험 진료비 뿐 아니라 의료급여 진료비 부정청구 방지에도 동 기법을 적용할 것이라고 밝혔다.
[인터넷중소병원] 기사입력 2004-10-27, 21:53
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