복지부, '요양급여 적용기준 및 방법 세부사항' 개정고시
앞으로 '조혈모세포'(혈액이 백혈구, 적혈구, 혈소판으로 분화되기 이전의 원시세포로 보통 골수나 아기의 태반과 탯줄에 존재) 및 장기 등 공여(기증)적합성을 확인하기 위해 기증희망자에게 실시되는 조직형검사(HLA-ABC, DR, DQ) 등의 진료비는 건강보험 요양급여 적용을 받게 된다.
특히, 기증적합성 검사상 적합으로 판정돼 기증자로 선정됐으나 예측지 못한 기증자 또는 이식을 받는 환자의 신체상태변화(악화, 사망 등)로 불가피하게 장기이식이 이뤄지지 못한 경우에는 요양급여가 가능하며, 요양급여비용 청구시 명세서 참조란에 그 사유를 명확히 기재해야 한다.
보건복지부는 현행 국민건강보험법(제39조2항·3항) 및 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙(제5조2항)에 의해 이 같은 내용을 담은 '요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'을 개정 고시하고 9월 1일부터 시행한다고 10일 밝혔다.
개정고시에 따르면 우선 조혈모세포 및 장기 등 이식 시 기증적합여부에 따른 진료비 산정방법을 신설했다. 이에 따라 조혈모세포 및 장기 등 이식 시 기증적합성 확인을 위한 검사는 수혜자의 경우에는 치료방향 등을 판단하기 위한 질환에 대한 치료과정으로 장기이식 실시 여부와 상관없이 요양급여대상이지만, 기증 희망자의 경우 국민건강보험법 시행규칙(제10조)에 의거 전액본인이 부담토록 했다.
따라서 기증적합성을 확인하기 위해 기증 희망자에게 실시한 조직형 검사(HLA-ABC, DR, DQ), HLA교차시험(HLA Cross-Matching), 림프구 혼합배양검사 등 소요된 관련 진료비는 기증적합성이 확인되기 전에는 전액본인부담이나 기증적합성이 확인돼 조혈모세포 등 장기를 기증한 경우에는 해당 검사비용을 소급해 급여대상으로 정산하도록 명시했다.
특히, 기증적합성이 확인돼 조혈모세포, 장기 등을 제공하기 위해 입원한 시점부터 소급해서 요양급여하되, 외래에서 기증자의 기증적합성 확인 등 이식 관련 사전검사가 이뤄진 경우에는 외래진료분을 포함해 정산토록 하고, 기증자의 진료비용은 이식을 받은 환자가 속한 보험자가 보험자부담금을 부담하도록 했다.
또한 기증 적합성 확인진단에 소요된 진료비 청구권의 소멸시효는 기증자의 기증적합성검사 시행일이 아닌 이식받은 환자의 이식 관련 진료 종료일로부터 기산토록 했다. 이 경우, 별도의 '요양급여의뢰서'를 제출하지 않으며, 수혜자의 인적사항, 이식일 등을 기재해 '요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령'을 참조해 청구토록 규정했다.
이와 함께 기증적합성 검사상 적합으로 판정돼 기증자로 선정됐으나 예측지 못한 기증자 또는 이식을 받는 환자의 신체상태변화(악화, 사망 등)로 불가피하게 장기이식이 이뤄지지 못한 경우에는 급여가 가능하고, 요양급여비용 청구시 명세서 참조란에 그 사유를 명확히 기재토록 했다
아울러 기증 적합성을 확인하기 위한 조직형검사(HLA-ABC, DR, DQ)는 수혜자와 기증자에게 각각 실시해 검사결과의 일치여부를 확인하므로 수혜자 및 기증자 각각 산정해야 하지만 기증 희망자 중 HLA-ABC, DR 검사결과 이식이 가능한 자에게만 선별적으로 실시하는 HLA 교차시험 및 림프구 혼합배양검사의 경우에는 기증자의 림프구와 환자의 혈청 또는 림프구를 반응시켜 이식거부반응을 확인하는 검사로 이식이 이뤄진 경우에 한해 기증자의 검사비를 환자에게 1회 산정토록 했다.
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