복지부, '건보·의료급여 기획실사' 5항목 사전예고
그간 '진료비확인 민원발생 현황통보제' 등 정부 노력에도 불구, 여전히 본인부담금 과다징수 등으로 인한 환불 처리건이 40% 이상을 보이고 있는 가운데 보건당국이 올해 '본인부담금 징수 실태조사'에 대한 기획현지조사(기획실사)를 진행키로 해 결과가 주목된다.
보건복지부는 부당청구를 사전 예방하고 올바른 진료비 청구문화를 정착하기 위해 '건강보험 기획실사' 2항목(△본인부담금 징수 실태조사 △부적정 입원 청구기관 실태조사)과 의료급여 3항목(△의료급여 입원청구 집중기관 △의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관 △시·도·군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여기관) 등 총 5항목을 실시한다고 5일 사전예고했다.
이 중 '건보 본인부담금 징수 실태조사'는 상·하반기로 구분 실시하고, '부적정 입원 청구기관 실태조사'는 하반기에 각 항목별로 약 30개 기관을 조사할 예정이다.
'의료급여'의 경우, '의료급여 입원청구 집중기관'은 2/4분기 중 20여개 기관, '의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관'은 3/4분기 중 30여개 기관, '시·도·군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여기관'은 4/4분기 중에 20여개 기관에 대해 조사를 실시할 예정이다.
'건강보험 상급종합병원 본인부담금 징수 실태조사'는 작년 국감에서 대형병원의 본인부담금 과다징수 행위가 심각하다는 지적 등 상급종합병원 전수조사 요구가 있었고 '부적정 입원 청구기관 실태조사'는 최근 사보험 사기 관련 부적정 입원청구 등이 입원진료비를 증가시켜 건보재정을 위협하고 국민부담을 증가시키는 결과를 초래할 우려가 있어 기획실사 항목에 선정됐다.
'의료급여 입원청구 집중기관'은 그간 현지조사 결과, 의료급여 장기입원 상위 청구기관들에서 의료급여절차 위반, 의료급여 산정기준 위반 및 의약품 대체·초과 청구 등의 부당청구가 지속적으로 확인됐고, '의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관'은 여전히 발생하고 있는 과다한 의료 이용을 막고 적정 진료를 유도하는 취지에서 포함됐다.
'시·도·군립기관을 수탁 운영하는 의료급여기관'은 동일지역에 소재한 동일법인 산하 병원급 3개 의료급여기관이 행정, 경리, 노무 등을 통합 운영하고 진료비 청구도 통합전산망에 의해 한 기관에서 일괄 청구하면서, A와 B 병원에 정신질환으로 각각 입원중인 일부 환자를 C 병원에서 입원진료한 것으로 해 C병원에서 입원진료비를 청구하는 등 편법 운영사례가 확인돼 기획실사 항목으로 뽑혔다.
복지부 관계자는 "조사대상 항목 사전예고를 통해 조사대상기관에 예측가능성을 부여함으로써 조사에 대한 수용성을 높이고, 1차적인 자율시정의 기회 제공으로 기획현지조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 예상한다"고 밝혔다.
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