대한적십자사 혈액원이 지난달 헌혈자의 기록카드가 뒤바뀐지도 모르고 채혈한 후 서로 바뀐 혈액형으로 혈액이 출고돼 수혈까지 된 사고가 발생한 사실이 뒤늦게 알려졌다. 올해 8월에 A형 혈액이 B형으로 출고돼 수혈된 사건에 이어 발생한 어처구니없는 사고라는 지적이다.
국회 보건복지위원회 김현숙 의원(새누리당)이 12일 대한적십자사로부터 제출받은 자료에 따르면 지난 9월 7일 육군 모 사단에서 헌혈을 하던 중 적십자사 강원혈액원 채혈자가 헌혈자와 헌혈기록카드를 제대로 확인하지 않고 헌혈카드가 뒤바뀐 채 군인 박모씨(AB형), 이모(A형)씨의 채혈을 실시했다.
다음날인 9월 8일 혈액검사센터에서 헌혈자의 과거 검사결과와 혈액형이 다르다고 강원혈액원에 통보했고, 10일 헌혈자에게 다시 채혈해 채혈과정에서 채혈한 혈액실물(샘플)과 비교한 후 헌혈기록카드가 뒤바뀐 것을 인식, 라벨과 전산정보를 교체할 것을 강원혈액원에 통보했다.
하지만 다음날인 11일 강원혈액원은 혈액실물(샘플)과 혈액백의 라벨을 같이 교체해야 함에도 샘플의 라벨만 교체한 뒤 혈액백의 라벨을 교체하지 않는 실수를 저질렀다. 결국 박모씨의 AB형 혈액은 A형 혈액으로 이모씨의 A형 혈액은 AB형 혈액으로 수혈용으로 출고됐다.
이처럼 헌혈 받은 혈액은 농축혈소판 및 농축적혈구 등 수혈용이나 분획제제 등으로 사용된다.
결국 9월 11일 농축혈소판 2단위(unit)가 의료기관에 출고돼 두 명의 환자에게 수혈됐다. 이때까지도 강원혈액원은 그 사실을 까맣게 모르다가 4일이 지난 9월 15일, 의료기관에서 농축적혈구 1단위를 혈액형 불일치로 교환신청을 하자 그때서야 사태를 파악했다.
9월 11일 농축혈소판을 수혈받은 두 명의 환자는 강릉아산병원의 70대 A형 남성과 춘천성심병원의 40대 AB형 남성으로 현재까지는 특이사항이 발견되지 않았다고는 하지만 경과를 더 지켜봐야 할 것으로 보인다. 그나마 전혈(혈액전체)이나 적혈구 성분이 아니라 용혈현상(적혈구 밖으로 헤모글로빈이 탈출하는 현상)은 나타나지 않은 것으로 보이지만 자칫하면 생명이 위태로울 수 있는 아찔한 상황이었다.
또한 적십자사는 8월 4일에도 B형 농축혈소판을 A형 농축혈소판으로 잘못 출고해 수혈되는 사고가 발생하는 등 적십자사의 혈액관리에 구멍이 뚫린 셈이다.
이에 대해 김 의원은 "적십자사는 혈액사고의 원인이 열악한 혈액수가라고 주장했지만 혈액수가 인상 후에도 연달아 혈액사고가 일어나고 있다"며, "어이없는 실수로 잘못 출고된 혈액으로 인한 수혈은 언제든지 국민의 생명을 위협할 수 있다"며 혈액관리에 대한 강력한 대책을 주문했다.
[인터넷중소병원] 기사입력 2012-10-12, 13:46
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