쇄신위, '미시적·거시적 관리 통합시스템 구축' 제안

국민건강보험공단이 현행 진료비 지불제도에 대해 사회적으로 최적화된 적정·양질의 진료제공을 위해선 지불단위의 포괄화가 필요하다는 의견을 제시해 주목된다.

이를 위해 병의원 입원부문 포괄수가제와 의원외래서비스 인두제 및 성과지불보상제, 만성요양병상에 대한 일당정액수가제 등이 부분별로 확대돼야 하고, 거시적으로는 진료비 총액을 관리하는 제도가 필요하다는 주장이다.

9일 건보공단 쇄신위원회의 '보건의료 공급체계 개선방안' 보고서에 따르면 현행 행위별수가제는 서비스 제공량을 늘릴수록 공급자의 수입이 증가하므로 적정진료 이상의 과다 서비스 제공을 유발할 가능성이 높다며, 공급자의 진료량에 따른 사후보상방식으로 사전에 적절하게 진료량을 관리할 기전이 미미하다고 지적했다.

행위별수가제에서 진료비 관리는 주로 항목별 가격 통제 및 진료비 심사에 의존하므로 비효율적이고 특히, 심사에 의존한 진료량 관리는 심사업무 과중과 함께 심사기구와 의료계간에 진료를 둘러싼 마찰을 끊임없이 발생시킨다는 지적이다.

쇄신위는 또 "성과와 무관한 진료 제공량에 따른 진료비 보상체계는 한계편익이 없는 진료도 제공할 가능성이 있다"며, "의료제공량이 일정수준 이상 도달한 이후에는 추가적인 서비스 제공이 의료 질 향상에 직접 연관되기 어렵고 오히려 부적절한 사용이 이뤄질 가능성도 있다"고 밝혔다.

이와 함께 적절한 진료량 통제기전 미비로 인해 진료비 지출이 급증해 건강보험의 재정적 지속가능성을 위협하고 있으며, 진료비 지출액 예측력 결여로 건보재정의 안정적 운영도 어렵게 하고 있다고 강조했다.

따라서 쇄신위는 사회적으로 최적화된 적정·양질의 진료제공 목표를 달성하기 위해선 미시적 관리와 거시적 관리의 통합시스템을 구축해야 된다고 주장했다.

우선 미시적 효율성 증대를 위해선 지불단위 포괄화가 필요하고 개별 의료서비스의 특성에 부합하는 인센티브를 제공할 수 있도록 각 진료특성에 적합한 지불방식을 선택해 적용해야 한다고 제안했다. 

특히, "지불단위 포괄화와 함께 의료서비스의 질적 수준 보장을 위한 보완장치로서 성과지불보상제를 선택적으로 도입해야 할 것"이라며, "입원부분은 포괄수가제를, 의원외래에는 인두제와 성과지불보상제를 확대해야 한다. 만성요양병상에 대한 일당정액수가제 확대와 성과지불보상제 개발도 필요하다"고 밝혔다.

즉, 진료비 지불제도 개편의 최종목표는 총액계약제 도입이다. 지불단위 포괄화는 미시적 효율성은 제고할 수 있지만 진료비 총액 증가를 근본적으로 관리할 수 없다는 지적이다. 

쇄신위는 "의료기술의 발달과 분화로 포괄지불 영역에서 배제되는 의료서비스가 존재할 것"이라며, "서비스 성격상 행위별수가제 보상이 적절한 부분도 여전히 존재할 것이므로 이 부분에 대한 관리가 필요하다"고 밝혔다. 즉, 지불단위 포괄화와는 별도로 거시적 관리방안에 대한 검토가 필요하고, 총액진료비에 대한 관리가 필요하다는 주장이다.