선택진료비 등 3대 비급여 연말까지 제도개선안 마련
8월부터 저소득층 대상 '재난적의료비' 지원사업 시행
암·심장·뇌혈관·희귀난치질환 등 4대 중증질환에 대해 오는 10월 초음파검사 건강보험 적용을 필두로 2014년 고가항암제 등 약제와 MRI·PET 등 영상검사, 2015년 각종 수술 및 수술재료, 2016년 유전자검사 등 각종 검사가 순차적으로 급여가 적용된다.
이와 함께 필수가 아닌 비급여 진료(미용·성형 등의 일부의료 제외)에 대해서도 본인부담률을 차등화(예: 50∼80%)해 급여화하는 '선별급여제'가 새로 도입될 예정이다.
선택진료비·상급병실료 등의 제도개선안은 올 연말께 발표될 예정이며, 제도개선이 진행되는 기간에도 저소득층의 의료비 부담을 경감하기 위해 건강보험과는 별도로 국가 예산으로 재난적 의료비를 지원하는 사업(2013년 추경 예산 300억원 기반영)이 8월부터 시작된다.
보건복지부는 박근혜 정부 보건복지분야 핵심 국정과제인 이 같은 내용의 '4대 중증질환 보장 강화 계획'을 마련, 26일 발표했다. 특히, 복지부는 이날 열린 사회보장위원회 및 건강보험정책심의위원회에 '4대 중증질환 보장 강화 계획'을 보고하고 확정했다.
진영 복지부장관은 "이번 '4대 중증질환 보장강화 방안'이 완료되면 향후 4대 중증질환자의 진료비 부담이 크게 줄어들 것으로 예상된다"며, "향후 필수의료로 분류돼 건보급여가 적용되는 고가항암제나 MRI 등 각종 검사를 이용하는 환자는 비용의 5∼10%만을 부담하게 된다"고 설명했다.
◇왜 4대 중증질환부터 시작하는가?
지난해말 기준 국민건강보험공단 자료에 따르면 4대 중증질환자는 약 159만명, 비급여 진료비는 2011년 8700억원에서 2012년 1조2000억원에 달한다. 이 같은 환자수와 진료비 규모는 상급종합병원 5곳을 표본조사해 평균한 근사치다.
4대 중증질환은 첨단 검사와 고도의 수술 및 고가의 항암제 등을 사용, 막대한 의료비를 초래해 가계경제에 큰 부담으로 작용하고 있는 실정이다. 암환자의 경우, 확진을 위한 MRI·초음파 검사, 암절제술, 방사선치료, 표적항암제 등의 고가 의료서비스를 활용한 집중적 치료가 필요하고, 수술을 받ㅇ른 중증 심·뇌혈관질환자는 평균 8∼18일간 입원하며 그 기간 중 1인당 평균 900∼1000만원의 진료비(건강보험 급여 기준)가 발생한다.
2011년 기준으로 건보 진료비가 연간 500만원 이상 발생한 상위 50개 질환 중 4대 중증질환 진료비가 61%를 차지하고 있다.
복지부는 건강보험의 한정된 재원 상황을 고려, 재정의 지속가능성을 유지하며 보장성을 넓혀가기 위해선 우선 순위에 따른 단계적 접근이 필요하다고 판단, 고액 진료비가 발생하는 4대 중증질환부터 건강보험을 우선 확대하고, 타 질환에 대해서도 단계적으로 확대할 예정이다.
◇4대 중증질환 비급여, 왜 개선해야 하는가?
비급여 의료비는 건강보험 급여보다 2배정도 빠르게 증가하고 있다. 지난 5년간(2007∼2011년) 비급여 의료비 증가율은 25%, 급여 의료비 증가율은 13%이다.
의료기관별로 가격을 정하는 자율가격제와 관리체계 부재, 고가 신의료기술의 유입 등이 빠른 증가의 주 원인이라는 지적이다.
비급여 의료 중에는 치료에 필수적인 의료와 비필수적 의료가 혼재하며 비필수적이라 할지라도 의료현장의 현실적 수요가 존재하고 있다. 필수적 의료만 건강보험을 확대하고 비필수적인 비급여를 현행 유지할 경우, 비급여 의료비의 증가 속성상 보장 확대의 효과가 저하된다.
복지부는 비급여 의료의 특성에 따라 필수적 의료는 모두 급여화하되, 비용효과가 미흡한 비필수적 의료는 치료효과·사회적 수요를 고려해 건강보험이 비용의 일부를 지원하면서 관리하는 방안을 검토할 방침이다.
◇건보 보장확대, 어떤 원칙으로 할 것인가?
복지부는 4대 중증질환 보장 강화의 원칙으로 의학적 타당성, 사회적 요구도 및 재정적 지속가능성 등을 고려해 확대해 나갈 계획이다. 특히, 필수급여와 선별급여, 비급여 3개 영역으로 구분해 관리할 방침이다.
의학적으로 필요한 필수의료는 모두 급여화하는 '필수급여', 비용대비 치료효과가 낮아 필수적 의료는 아니지만 사회적 수요가 큰 의료는 단계적으로 급여화해 나가되, 본인부담 상향조정(예: 50∼80%) 등을 통해 재정적 지속가능성을 유지하는 '선별급여', 미용·성형 등 치료와 무관한 의료는 '비급여'로 존속시킬 계획이다.
4대 중증질환은 올해부터 2016년까지 건강보험을 확대하고, 그 외 질환에 대해선 2017년부터 건강보험을 확대할 방침이다. 상급병실료 및 선택진료 등은 환자부담이 실질적으로 완화될 수 있도록 별도의 제도 개선을 추진해 나갈 계획이다.
◇필수의료, 주요항목별 건보 확대 일정은?
건강보험이 적용되는 기존 의료에 비해 치료효과가 크게 개선되거나 사회적 수요가 큰 의료는 비용효과성 기준을 완화해 급여화해 나간다. 올해 예정된 10월부터 초음파영상진단 건강보험이 적용되고 내년에는 항암제, 희귀난치질환 치료제 등 고가 약제 및 MRI 등 영상검사의 건보 확대가 추진된다.
다만, 신약의 경우 경제성평가 및 약가협상 등의 절차로 정부의 급여결정(의지)만으로 건강보험을 적용하는데 한계가 있는 점을 감안, 내년에는 기존 건보 약제의 급여기준 확대를 우선 추진하고, 비급여 신약의 경우 경제성 평가 및 약가협상 등의 절차를 거쳐 적정 가격이 마련되는 약부터 순차적으로 건강보험을 적용할 방침이다.
2015년에는 고가의 수술, 방사선치료 등에 적용되는 의료행위, 수술재료의 건보 확대를 중점적으로 추진하고, 2016년에는 치료방법 결정을 위해 필요한 유전자 검사, 암환자 등의 교육상담료 등을 진행할 예정이다.
◇비필수의료, 주요항목별 건보 적용 방식은?
선별급여의 적용대상은 의학적 필요성이 낮으나 환자 부담이 높은 고가의료, 임상근거 부족으로 비용효과 검증이 어려운 최신 의료, 치료효과 개선보다는 의료진 및 환자편의 증진 목적의 의료 등이다.
운영방식은 우선 '본인부담 차등화'를 통해 비필수적 의료인 점을 감안, 건강보험에서 일부(예: 20∼50%, 대체가능 의료행위 수가 등) 지원(본인부담상한제 적용 배제)된다.
이와 함께 3년마다 재평가, 비용효과성이 향상되거나 사회적 수요가 큰 의료는 필수급여로 전환, 본인부담 조정 등 사후관리를 실시하며, 지나친 저가격 책정으로 의료 발전에 저해되지 않도록 의료기술의 특성을 감안한 다양한 가격방식을 적용하고, 선별급여 도입으로 고가 의료서비스 가격이 인하되는 경우, 대체가능한 현행 의료행위의 급여수가를 합리적으로 조정하게 된다.
◇미용·성형 등 비급여는 어떻게 관리할 것인가?
법령상 미용·성형 등 비급여에 해당하는 것은 현행대로 비급여로 유지하게 된다. 미용·성형 등 생명유지나 신체의 필수기능 유지와 관련 없는 의료, 의료적 필요성과 무관히 환자의 선택에 의해 이뤄지는 추가적인 검사 등이 포함된다.
비급여로 남은 항목에 대해선 환자 선택권을 강화하는 제도적 장치를 보완한다. 이에 따라 진료비 상세내역을 기재토록 영수증 서식을 개선하고, 환자들이 병원간 비급여 진료 가격비교를 쉽게 할 수 있도록 핵심 비급여진료의 정보공개방식을 표준화하며, 비급여 사용시 사전에 환자의 동의절차를 강화할 계획이다.
◇4대 중증질환 범위도 확대되나?
희귀난치질환 종류 등 4대 중증질환의 범위가 확대된다. 희귀난치질환 가운데 내년에는 '혈색소증' 등 20여개 질환이 산정특례 대상 희귀난치질환으로 추가 지정될 예정(현재 138개 질환)이다. 매년 질환 추가여부를 검토하는 추가지정 절차가 정례화될 예정이다.
또한 질병명이 불분명한(질병분류체계 내에 질병코드 없음) 극희귀난치질환에 대해서도 '희귀난치질환의료비지원사업'을 통해 지원하는 방안이 추진된다.
◇4대 중증질환 보장 확대 재원, 어떻게 마련하나?
의료이용량 증가, 재정지출이 매년 누적되는 점등을 고려할 때 5년간(2013∼2017년) 약 9조원의 재원이 소요될 것으로 전망된다. 하지만 4대 중증질환 보장 강화를 위해 신규 투입되는 건보재정은 약 2조3800억원(5년 평균 4760억원)에 달하는 것으로 추정된다.
4대 중증질환 보장 강화를 위한 재원은 누적적립금 활용 및 건보재정의 효율적 관리 등을 통해 최대한 조달할 예정이다.
건보료는 물가 수준 및 수가 인상 등을 고려해 통상적인 수준(매년 1.7∼2.6%)으로 관리함으로써 국민부담을 최소화할 방침이다. 최근 5년간 건강보험료율 평균 인상률은 3.04%이다.
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