선택진료비 등 3대 비급여 연말까지 제도개선안 마련
제2차 사회보장委, '4대 중증질환 건보 보장강화 방안' 확정
박근혜 정부의 핵심 공약인 '4대 중증질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치질환)' 건강보험 보장 강화계획이 26일 최종 확정됐다.
특히, 의료이용량 증가와 건강보험 재정지출이 매년 누적되는 점을 고려할 때 4대 중증질환 치료에 향후 5년간(2013∼2017년) 약 9조원이 소요될 것으로 추산되는 가운데 신규 투입되는 건보재정은 2조3800억원(연 평균 4760억원)에 달하는 것으로 나타났다. <표 참조>
하지만 지난해 대선에서 박근혜 새누리당 후보가 밝힌 '4대 중증질환 진료비 전액 국가부담'에서 4대 중증질환에 대해 건강보험이 적용되는 '진료비'와 건강보험이 적용되지 않은 '비급여 진료비'를 모두 포함한 총진료비를 건강보험으로 급여화할 것을 공약으로 제시한 것과 괴리돼 논란이 불가피할 전망이다.
앞서 정부가 지난 5월 31일 발표한 '공약 가계부'에도 4대 중증질환에 필요한 '필수의료 서비스' 건강보험 확대에 2017년까지 2조1000억원(연 5250억원)을 책정한 바 있다. 박근혜 대통령이 대선 당시 4대 중증질환 공약에 연 1조5000억원이 필요하다고 발표했지만, 당선 이후 예산 규모를 3분의 1 수준으로 축소한 것이다.
시민사회단체는 연 5000억원 규모의 예산은 '4대 중증질환'을 100% 보장하기에는 턱없이 부족하다고 지적한다. 실제로 복지부는 지난 3월 대통령 업무보고에서 4대 중증질환 관련 필수의료 서비스를 100% 건강보험에 적용하는 데 필요한 추가 예산으로 4년간 약 6조9000억원(연간 1조7250억원)이 소요될 것으로 추산했다. '공약 가계부'에 제시된 규모의 3배가 넘는다.
정부가 26일 '4대 중증질환 보장성 강화 방안'을 발표했지만, 환자단체들 사이에서는 우려의 목소리가 나오고 있다. '4대 중증질환' 관련 예산이 당초 대선 공약보다 대폭 축소된 탓이다.
정부는 정홍원 국무총리 주재로 26일 오후 4시 서울 광화문 정부서울청사에서 '제2차 사회보장위원회'를 열고 이 같은 내용의 '4대 중증질환 보장강화 계획'과 '부적정 급여관리 개선방향'을 확정했다.
정 총리는 이날 "국민행복은 의료비 걱정을 크게 하지 않고 안심하고 생활할 수 있는 환경에서 시작된다"며, "4대 중증질환의 건보 보장강화 역시 정부의 주요 국정과제인 만큼 속도감 있게 추진해 나가야 한다"고 강조했다.
◇'4대 중증질환 보장강화 계획'= 이날 확정된 건보 보장 강화계획의 뼈대는 △심장질환에 대한 MRI검사, 고가 항암제 및 방사선 치료 건보 적용 △비필수적 최신 의료서비스 건보에서 일부 지원(선별급여도입) △선택 진료비·상급병실료·간병비 등 비급여를 올해 말까지 환자부담 완화를 위한 제도개선안 마련 △건보재정 상황을 고려해 4대 중증 질환부터 건강보험을 우선 확대하고 다른 질환도 단계적으로 확대하는 내용을 담고 있다.
특히, 과중한 의료비로 가계에 큰 부담이 되고 있는 '4대 중증질환'에 대한 건강보험급여를 현행 급여와 비급여로 구분돼 있는 체계를 관련 규칙을 개정해 필수급여, 선별급여, 비급여로 3분류하고 거의 모든 의료서비스에 건강보험을 적용한다.
△필수급여: 우선, 4대 중증 치료를 위해 꼭 필요한 의료서비스 범위를 확대해 건강보험 '필수 급여'에 포함시켜 모두 급여화한다. 기존에 암, 뇌, 척추질환에만 적용되던 MRI 검사를 심장질환에까지 확대키로 했으며, 생존률 개선 효과가 큰 고가 항암제, 희귀난치성질환 치료제, 수술시 사용되는 치료재료도 건강보험을 적용하기로 했다. 필수급여 위주로 의료 이용시 법정 본인부담금은 5∼10%이다.
△선별급여: 선별급여는 의학적 필요성이 낮으나 환자부담이 높은 고가의료, 임상근거 부족으로 비용효과 검증이 어려운 최신의료, 치료효과 개선보다는 의료진 및 환자편의 증진 목적의 의료 등(예: 카메라 내장형 캡슐내시경, 초음파 절삭기 등)에 적용, 건강보험에서 일부 비용이 지원될 예정이다.
선별급여는 본인부담 차등화, 정기적 재조정(3년마다 재평가), 가격설정, 수가조정으로 구분된다. 이에 따라 카메라 내장형 캡슐내시경, 초음파 절삭기 등 비용대비 치료효과는 낮지만 사회적 수요가 높은 최신 의료에는 '선별급여'가 새로 도입, 건강보험에서 일부 비용이 지원된다.
비필수적 의료임을 감안, 의료기술에 따라 일정부분(예: 50∼80%)을 본인이 부담하며, 3년마다 선별급여대상을 재평가해 필수급여로 전환하거나 본인부담률을 조정한다. 하지만 '선별급여' 도입에 대해 건보재정의 유동성을 감안한 궁여지책이라는 비판이 일고 있다.
특히, 새로 개발된 신의료기술은 합리적 진입기준을 마련해 급여화할 계획이다.
△비급여: 미용·성형 등 치료와 무관한 의료서비스는 계속 '비급여'로 두지만 선택진료비·상급병실료·간병비 등 '3대 비급여'는 환자부담 완화를 위해 올해 말까지 별도의 제도개선 방안을 마련할 계획이다.
진영 복지부장관은 브리핑을 통해 "이번 '4대 중증질환 보장 강화 방안'으로 필수급여의 확대와 함께 미용·성형 등 일부 항목을 제외한 의료에 대해서도 선별급여를 받을 수 있어 환자의 진료비 부담이 크게 줄어들 것으로 전망된다"고 말했다.
즉, 올해 기준으로 1인당 94만원(총액: 1조5000억원, 선택진료비·상급병실료 제외)인 4대 중증질환자(159만명)들의 부담금이 34만원(총부담금 5400억: 필수급여 본인부담금 600억+선별급여 본인부담 3800억+비급여 1000억 )으로 64% 줄어든다는 설명이다.
정 총리는 "늘어나는 재정은 건강보험 누적적립금 및 건보재정의 효율적 관리 등을 통해 마련, 건강보험료 추가 인상 등 국민의 부담은 더 늘어나지 않도록 하겠다"고 강조했다.
한편 정부는 최근 논란이 일고 있는 복지급여 부정수급을 사전에 예방하기 위해 기관 간 정보공유를 확대·개선하고, 공익신고자 포상제도를 확대 시행을 추진키로 했다. 특히, 부적정 급여기관의 정보공개, 불법·부당 기관 공표제도 확대 등을 통해 처분의 실효성을 높이고, 처벌도 강화할 계획이다.
정 총리는 "부당하게 지원금, 보조금 등을 받는 사례는 '국민 세금을 헛되이 하는 범죄행위'"라면서 "중복과 누수 없이 꼭 필요한 사람에게 복지서비스가 올바르게 전달되도록 정책집행 현장을 철저히 점검하라"고 지시했다.
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