하반기 4인실까지 건보 혜택…상급종합, 일반병상 내년 70%까지 확보
간병, 올해 33개병원 시범사업…내년부터 건보 적용
수도권 대형병원 환자쏠림 심화 방지 대책도 병행
선택진료비·상급병실료·간병비 등 3대 비급여는 환자들의 주요 의료비 부담요인이 되고 있다. 전체적으로는 총 본인부담의 약 18% 수준을 차지한다. 3대 비급여 총규모는 2012년을 기준으로 △선택진료비 1조3000억원 △상급병실료 1조원 △간병비 2조원 등이다.
특히, 이러한 3대 비급여는 상급 병원으로 갈수록 부담수준이 높아져, 중증질환을 앓는 개별 환자입장에서는 더욱 높은 부담을 초래하고 있다. 비급여(간병 제외)에서 차지하는 선택진료비·상급병실료 비중은 병원 12%, 종합병원 38%, 상급종합병원 45%으로 부담수준이 증가하고 있다.
이에 따라 2006년 이후 건강보험 보장성 강화 노력에도 불구하고 건보 보장률이 정체되는 주 요인으로 작용하고 있다는 지적이 제기돼 왔다. 건보 보장률 정체의 주 원인이 비급여의 증가인데, 그 중에서도 선택진료비와 상급병실료가 가장 높은 비중을 차지하는 것으로 드러났다.
게다가 환자들의 원치 않은 이용 등 제도적으로 불합리한 측면이 상존해왔다. 선택진료의 경우, 일반의사의 선택 기회가 너무 적고, 제도운영의 투명성 미흡하다는 지적이다. 특히, 상급종합병원 주요 진료 과는 대부분 선택의사로 지정돼 있어, 상급종합병원 이용 시 환자들의 상당수가 선택진료 이용이 불가피했다.
상급병실의 경우, 상급종합병원의 일반병상 비율이 낮아 환자 부담이 가중돼 왔다. 일반병상 비율은 상급종합 65%(상위 5개 병원 59%), 종합병원 73%, 병원 78% 등이다. 상급병실의 비자발적 이용은 평균 60%로, 상위 5개 병원 84%에 육박하는 것으로 파악됐다.
간병 또한 제도적으로 지원하지 않고 사적으로 해결하고 있어 경제적 부담이 커지고 있으며 입원서비스의 질 저하가 우려된다. 간병으로 인한 생업중단과 함께 간병인 고용부담 등 환자·보호자 문제가 발생하고 있다. 병동 쾌적성 저하, 환자안전·감염관리곤란 등 입원간호서비스 질도 개선해야 할 문제점이다.
보건복지부는 이 같은 3대 비급여 제도를 개선할 경우, 의료전달체계 왜곡 및 질 저하 우려가 상존하고 있는 점을 감안, 제도개선 시 질 관리를 도모할 수 있는 제도를 병행 추진할 방침이다.
환자는 우수한 의료 수준을 기대하고 선택진료 및 상급병실을 선택하는 측면이 있으며 의료기관도 이를 동력으로 의료 질 관리를 추진토록 할 계획이다.
이에 따라, 3대 비급여의 근본적 제도개선을 통해 환자 부담을 실질적으로 완화하는 한편, 이번 기회에 의료서비스의 질 향상을 유도하고 의료기관 종별 기능 작동을 도모할 수 있도록 획기적 조치를 병행 실시할 방침이다.
문형표 보건복지부장관은 브리핑을 통해 "3대 비급여 제도개선은 환자부담 완화를 최우선으로 하고, 건강보험 재정 수준 등을 고려해 △4대 중증질환에 한정하지 않고 전체 질환 적용 △의료서비스의 질 향상 도모와 의료기관에 대한 손실보전 △수도권 대형병원 환자쏠림 심화 방지를 위한 제도개선 병행 등에 초점을 두고 진행할 계획"이라고 강조했다.
다음은 복지부가 확정한 3대 비급여 제도개선 방향.
◇선택진료 개선(비급여 선택진료는 폐지, 건강보험 제도로 전환)
▽전액 환자부담 선택진료 폐지 및 '전문진료의사 가산 방식'으로 전환: △선택진료 축소= 선택의사 및 추가비용을 매년 단계적으로 축소해 환자부담 경감 및 원치 않는 이용이 완화(2014∼2016년)된다. △추가비용= 올해 선택의사 추가비용이 현재의 65% 수준으로 축소된다. 현행 진료항목별 20∼100% 가산 방식에서 15∼50%만 가산토록 조정된다.
△선택의사= 병원별 80%에서 진료과별 30%로 대폭 축소(2015∼2016년)된다. 일례로 3명 이상부터 3명 당 1명의 경우, 10년 이상 전문의가 1∼2명인 진료과는 선택의사 0명, 3∼5명인 경우 선택의사 1명 이내로 지정이 가능하다.
△선택진료 폐지= 오는 2017년에 대폭 축소된 선택의사에 대해 '(가칭) 전문진료의사 가산'의 새로운 방식으로 건강보험이 적용돼 체계적인 관리가 가능해진다. '전문진료의사 기준' 마련(의사 전문성, 환자의 병원선택 기준, 진료 과의 의사수 등 고려) 및 정보 제공 등 투명성이 강화된다.
▽선택진료 축소에 따른 비용은 건보 적용: 선택진료 축소에 따른 단순 손실보전이 아닌, 의료서비스의 질 향상을 도모하는 방향으로 설계된다. 전문의료·환자안전 등 의료의 질 향상, 의료기관 종별의 역할 정상화 및 우수한 의료기관 등에 대한 보상을 고려할 방침이다.
이를 위해 올해에는 △고도의 전문적 수술·처치·기능검사의 수가 인상 △고도 중증환자 의료서비스 향상을 위한 수가 조정(암환자 공동진료, 입원 중 진료 과간 협력진료 강화 등)을, 2015∼2016년에는 △우수 의료기관에 대한 기관별 수가(가칭 '의료질향상분담금')신설 △환자 감염 및 안전관리 강화를 위한 수가 조정 △진료협력병원간 협력진료 수가 신설을, 2017년에는 '(가칭) 전문진료의사 가산' 방식으로 건보를 적용할 계획이다.
◇상급병실 개선(일반병상 확대를 통해 환자 부담경감 및 병실 환경 개선) ▽일반병상 확대: 일반병상을 현행 6인실에서 올해 4인실까지로 확대한다. 일반병상 비율을 74%에서 82%까지 확대하고 병실환경도 개선한다. 상급종합병원의 일반병상 의무비율이 현 50%에서 내년에는 70%로 상향 조정된다. 상급종합병원 일반병상 비율이 평균 65%에서 76% 이상 확대되고, 전국 상위 5개 병원의 경우에는 59%(현행)에서 70%(2015년) 이상으로 상승된다. 최종적으로 일반병상 비율은 현행 74%에서 2014년 82%, 2015년 83% 확대될 전망이다.
▽건보 급여 적용: 적정 수준의 4·5인실 입원료 신설 및 기본입원료가 올해 조정된다. 4·5인실 입원료는 기존 상급병실료보다 낮은 수준에서 설정된다. 6인실 기본입원료를 기준으로 조정(예: 4인실은 160%, 5인실은 130% 수준)된다. 본인부담분을 제외한 건강보험 80%가 지원되며, 4대 중증질환의 경우에는 90∼95% 지원된다. 건보수가가 낮은 중환자실, 신생아실, 감염격리실 등 특수병상에 대한 수가는 2015에 인상된다.
▽대형병원 쏠림방지 등 추가 조치 병행: 특실·1인실의 입원료는 건보 적용에서 제외되는 쪽으로 가닥을 잡았다. 의료적 필요에 따른 1인실 이용은 건보가 적용된다.
상급종합병원 4인실 기본입원료의 본인부담률은 20%에서 30%로 인상된다. 장기입원 시 입원료 본인부담 인상 등 불필요한 장기입원을 최소화할 방침이다.
◇간병 개선(병원의 포괄간호서비스에 포함하고 건보 적용) ▽간호사 충원 여건 등을 고려해 단계적 확대: 간호사·간호보조인력 등 팀 간호체계로 포괄간호서비스가 제공된다. 대형병원 쏠림 방지를 위해 지방·중소병원부터 확대된다. 올해 정부예산으로 '포괄간호서비스 병원' 시범사업이 확대 시행된다. 이를 통해 팀 간호체계, 서비스 범위, 건보 수가 등이 확정될 예정이다.
2015∼2016년에 지방·중소병원 중심으로 포괄간호서비스 참여가 확대되고 건강보험이 지원된다. 2018년 이후부터는 수도권을 포함해 전체 병원에 포괄간호서비스 제공이 확대된다. ▽간호인력 추가 확충: 2018년을 대비해 신규 간호사가 추가 확보(7000명)되고 간호대 정원이 지속적으로 증원된다. 시간선택제 정규직 일자리 및 간호 보조인력이 적극 활용(1만3000명)된다.
야간·휴일전담 간호사가 도입(수가 보전)되고, 교대근무제 개선, 출산·양육 탄력근무제 도입, 육아시설 지원 등이 적극 추진된다.
◇환자쏠림 심화 방지 대책
복지부는 100% 본인부담인 3대 비급여를 건강보험으로 적용할 경우 상급종합병원 이용 부담이 감소함에 따라 환자 쏠림 심화 등 부작용이 초래될 것으로 예상하고 있다. 이에 따라 환자쏠림 심화 방지를 위한 실효적인 보완 대책을 추진할 방침이다.
▽경증·단순질환 환자의 합리적 의료이용 유도 등 전달체계 개선: 상급병원 진료 의뢰 시 회송의무기간 설정 등 진료의뢰체계를 강화한다. '상급종합-종합병원·병원-의원'간 진료협력 활성화를 지원하고, 환자의 중증도에 따라 환자 회송 등 종별 기능에 맞는 협력 진료가 이뤄지도록 유도한다.
상급병원 이용 외래경증 환자 진료 제한, 일차의료 활성화, 공공형 지역거점 민간병원 육성 등 지역 내 의료이용 활성화를 지속적으로 추진한다.
▽수도권 병상 증설을 예방할 수 있도록 병상관리 합리화: 수도권 지역 대형병원 병상 신·증설시 사전협의제 도입을 추진하고, '상급종합병원 지정기준'에 병상 신·증설 사전협의 의무를 포함하는 방안이 검토된다. 또한 지역별 병상 총량관리제 도입 검토, 의료기관 종별 병상기준이 합리화(의원은 병상 최소화, 병원은 적정규모 유도)된다.
▽수도권·상급병원에 비해 지방·중소병원의 이용부담 상대적 완화: 중증질환은 상급병원, 경증질환은 중소병원에서 담당하도록 건강보험 수가제도가 개선(의료질향상분담금, 협력진료 수가 등)된다.
4인실 입원료의 본인부담률을 지방·중소병원은 20%를 유지하되 상급종합병원은 30%로 상향 조정해 불필요한 장기입원을 제한할 방침이다.
간병은 지방 소재 병원과 공공병원의 서비스 질 제고 및 환자부담 완화를 위해 지방 소재 의료기관부터 우선적으로 추진된다.
◇재원조달 및 후속조치 ▽소요 재정 및 재원 조달방안: 올해 5600억원, 2015∼2017년 매년 평균 3600억원의 신규재정이 소요(누적 4조6000억원)될 전망이다.
올해는 건보료를 추가 인상 없이 제도개선을 추진한다. 금년에 보장성 강화에 1조5000억원 지출을 목표로 건보료를 1.7% 이미 인상한 바 있다. 따라서 4대 중증질화, 임플란트, 본인부담상한 확대 등 이외에 3대 비급여 추가 보장이 가능하다는 게 복지부의 분석이다.
2015∼2017년 간 매년 약 1% 정도의 건보료 추가 인상요인이 발생하지만 건보료 부과기반 확충, 건보 재정의 효율적 관리 등을 통해 건보료 인상을 최대한 억제할 방침이다. 건보료 1% 인상 시 약 4000억원의 재원이 확보된다.
▽3대 비급여 제도개선 세부추진계획: 복지부는 3대 비급여 제도개선의 기본방향을 기반으로, 세부적인 추진방안은 올 상반기 '건강보험정책심의위원회' 논의를 통해 확정된다. 단계적 제도개선을 통해 연차별 국민여론 수렴, 의료이용 변화 등을 모니터링해 안정적 제도추진을 관리할 방침이다.
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