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리베이트 적발 약제 급여 삭제…삼진아웃제 도입
복지부, '제3차 건정심' 심의· 의결
앞으로 4대 중증질환(암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환) 보장성 강화를 위해 고가항암제, MRI(자기공명영상진단) 등 영상검사 및 첨단수술 치료재료 등 약 90여 항목이 새롭게 급여항목으로 등재되거나 급여기준이 확대된다.
특히, 비용·효과성은 미흡하지만 급여요구가 큰 항목에 대해선 본인부담률을 높여(예: 50%∼80% 등) 건강보험에서 관리하는 '선별급여제'가 적용된다.
이와 함께 4대 중증질환 보장강화의 일환으로 도입된 '위험분담제' 적용에 따라, 전이성 직·결장암 치료제인 '얼비툭스주'와 다발성골수종 치료제인 '레블리미드캡슐'에 대한 건강보험 급여가 시행된다.
보건복지부는 5일 오후 3시 세종청사 복지부 대회의실에서 '제3차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)'를 열어 이 같은 내용의 '4대 중증질환 보장강화 추진계획'(보고안건), ''약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정안' 등을 심의·의결했다.
◇올해 4대 중증질환 보장강화 추진계획 등
복지부는 지난해 발표(6.26)한 '4대 중증질환 보장강화 계획'에 따라 올해 추진할 보장성 강화 주요내용을 이날 건정심에 보고했다.
우선, 고가항암제, MRI 등 영상검사 및 첨단수술 치료재료 등 약 90여 항목에 대해 새롭게 급여항목으로 등재하거나 급여기준을 확대하는 등 보장성 강화를 추진키로 했다. 특히, 첨단수술 및 치료재료 등은 당초 계획(2015년 이후)보다 보장강화 시기를 앞당겨 시행할 계획이다. 연간 약 5400억원 규모의 건보재정이 소요될 전망이다. <표 참조>
주요항목으로는 △영상검사(PET, MRI, 안구CT 등)·자동봉합기 등 △비급여 부담이 큰 항목, 고가항암제·심장스텐트 등 △급여요구가 큰 항목, 유방재건술·인공성대 삽입술 등 △삶의 질 향상 효과가 큰 항목 등이 포함됐다.
복지부는 특히, 비용·효과성은 미흡하나 급여요구가 큰 항목에 대해선 본인부담률을 높여(예: 50%∼80% 등) 건보에서 관리하는 선별급여제를 적용해 비급여를 해소할 계획이라고 밝혔다.
◇선택진료비 등 비급여 제도개선 방향 보고
지난달 11일 복지부 업무보고에서 발표한 선택진료비 등 비급여 제도개선 방향을 이날 건정심에 보고, 향후 계획에 대해 논의했다.
올 하반기부터 선택진료 환자부담을 35% 축소하고, 2017년까지 현행 방식의 비급여 선택진료는 폐지할 예정이며, 4인실까지 건강보험을 적용하고 일반병상 비율을 지속적으로 확대할 예정이다.
간병은 올해 33개 병원 시범사업 후 단계적으로 확대해 내년부터 단계적으로 건강보험을 적용할 계획이다.
특히, 제도개선에 따른 대형병원 환자쏠림 심화 등 부작용에 대해선 의료전달체계를 개선하고 지방·중소병원 이용부담 상대적 완화 등 보완책을 마련키로 했으며, 건보 적용 방식 등 세부 계획은 추후 건정심 논의를 통해 확정키로 했다.
◇직·결장암, 다발성골수종 치료제 건보급여(위험분담제) 적용
4대 중증질환 보장강화의 일환으로 도입된 위험분담제 적용에 따라, 전이성 직·결장암 치료제인 '얼비툭스주'(연간 850∼1600명, 건보재정 연간 450∼480억원 추정)와 다발성골수종 치료제인 '레블리미드캡슐'(연간 1170명, 399∼320억 재정 소요)에 대한 건보급여가 결정됐다.
'위험분담제'는 식품의약품안전처 허가를 받아 안전성이 검증됐지만 효능·효과나 재정 영향이 불확실한 경우, 제약사가 환급 등을 통해 재정 위험을 분담하는 제도로, 대체치료법이 없는 고가 항암제나 희귀난치질환 치료제를 대상으로 적용된다.
◇리베이트 적발 약제 건보급여에서 삭제
리베이트로 적발된 약제의 건보급여 적용을 제한토록 한 국민건강보험법(2014.1.1) 개정과 관련해 하위법령 개정안을 마련, 이날 건정심에 보고했다.
주요 내용은 리베이트 제공 금액에 비례해 건보급여 정지기간을 차등하고, 정지기간 만료 5년 이내에 재위반한 경우 2개월을 가산, 처분기간이 12개월을 초과하거나 3회 위반 시 요양급여에서 제외하는 것이 핵심이다. △1회 적발 시에는 500만원 미만 경고∼1억원 이상 12개월 △2회: 500만원 미만 2개월∼1억원 이상 급여제외 △3회 적발시: 급여에서 제외된다.
다만, 퇴장방지의약품, 희귀의약품, 단독등재의약품 등은 환자 진료에 차질이 없도록 하기 위해 건보급여를 적용하되, 해당 약제의 요양급여비용 총액에 15%∼40%의 과징금을 부과토록 했다.
◇임플란트 급여화 본인부담률 결정
오는 7월에 시행예정인 75세 이상 노인 임플란트 급여화와 관련해 본인부담율은 틀니와 동일하게 50%로 하고, 본인부담상한제에서 제외키로 결정했다.
이와 함께 건보적용 개수, 건보가 적용되는 치아부위 등 세부적인 사항은 국민참여위원회 개최 등 사회적 논의를 거쳐 5월까지 결정해 당초 발표한 대로 7월부터 정상 시행할 예정이다.
한편 이날 건정심에는 상대가치운영기획단 운영계획 및 신의료기술에 대한 급여·비급여 목록표 등의 안건도 논의됐다.
진료과목 간 불균형 해소 및 가산제도 정비 등을 위해 건정심 산하에 상대가치운영기획단을 구성, 세부 내용을 검토키로 했다.
아울러 비용효과성 등을 고려해 △반코마이신 내성 장구균 유전자형검사(실시간중합효소연쇄반응) △Y염색체 미세결실 검사(다중중합효소연쇄반응법) △바이오 리엑턴스 비침습적 심박출량 감시법 △증진된 외부 역박동술 △디지털 유방단층촬영술 등 5개 항목에 대해선 비급여로 결정했다.
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