국민건강보험공단(이사장 이재용)은 612개 요양기관에서 4만323건, 2억5천629만3천원이 부당청구가 확인돼 환수 결정했다고 밝혔다.
공단은 부당 청구 혐의가 높아 종합적인 조사가 필요한 43개 기관에 대해서는 보건복지부에 현지조사를 의뢰했다.
공단은 2006년 3/4분기 중 요양기관 내원횟수 18회 이상 외래 과다 이용자 170만명과 동일세대원 102만명을 대상으로 진료사실 관계를 확인하기 위한 수진자 특별 조회를 실시한 결과를 발표했다.
자체환수 결정한 612개 기관을 요양기관 종별로 살펴보면, 종합병원 30개(통보기관 285개중 10%), 병원 31개(통보기관 988개중 3%), 의원 209개(통보기관 1만9천841개중 1%), 치과 102개(통보기관 1만1천358개중 0.9%), 한의원 99개(통보기관 9천229개중 1%), 약국 134개(통보기관 1만9천8개중 0.7%), 보건기관 7개(통보기관 3천319개중 0.2%)로 나타났다.
현지조사를 의뢰한 43개 요양기관의 부당 혐의 유형은 요양기관 종사자 친인척 등을 이용한 부당 청구가 가장 많았으며, 다음으로 경로당, 관광객, 복지관 등에서 불특정다수를 상대로 한 무료진료 후 보험청구, 진료내역 조작 등의 순으로 나타났다.
이번 조사에서 증 도용 및 대여로 추정된 59명중 증 부정사용으로 최종 확인된 15명에 대해서는 8백82만6천원을 부당 이득고지 했고, 44명에 대해서는 현재조사 진행 중에 있다.
공단은 부당 청구 방지를 위해 확인된 사례를 중심으로 급여조사 업무의 과학화, 정밀화를 추진할 예정이라고 밝혔다.
또한 각 부당 사례별 case study를 통해 데이터 마이닝 기법을 활용, 이상청구 양상을 파악할 예정이며, 아울러 외래 과다 이용자에 대한 관리 정례화 방안도 추진할 예정이다.
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