보건복지부는 올 상반기 허위·부당청구 개연성이 높은 355개 요양기관에 대한 현지조사를 실시해 265개 기관에서 허위·부당 청구한 72억원을 적발했다고 26일 밝혔다.
올해 상반기에 적발된 허위·부당청구 금액은 지난해 같은 기간 31억원보다 132% 증가했으며, 요양기관당 평균 부당금액도 약 2040만원으로 지난 해 801만원 보다 155% 증가한 것으로 나타났다.
이번 현지조사는 건강보험공단·심평원 등 의뢰 및 민원 제보된 147개소, 허위청구 개연성이 높은 136개소, 의원·약국 담합행위, 의약품대체 청구 등에 대한 기획조사 72개소 등 355개소를 대상으로 실시됐다.
복지부는 적발된 금액이 2배 이상 크게 증가한 것은 올해부터 특별현지조사 및 긴급현지조사제도를 도입하여 허위청구 혐의가 큰 요양기관에 대해 조사기간을 확대, 강화하고 폐업 등으로 증거인멸의 우려가 높은 요양기관은 긴급히 조사할 수 있도록 조치해 적발률이 높아진 때문인 것으로 분석했다.
2006 상반기에 비해 2007년 상반기 부당유형별 금액 구성비를 보면 산정기준 위반, 의약품 대체 초과 비율은 증가한 것으로 나타났다.
요양기관 종별로는 의원급은 종전보다는 감소하는 추세(47.5→24.6%)를 보이고 있으며, 상대적으로 한방병원, 한의원 등의 허위청구 비율이 높았다.
2006년 말 암환자 등의 본인부담금 과다징수 문제가 제기된 서울소재 C 종합병원에 대한 현지조사를 실시한 결과 불법적인 과다징수 사례가 다수 확인돼 복지부는 환자의 수급권 보호를 위해 부당이득 환수 및 위반행위에 따른 행정처분 조치를 위한 절차를 진행할 계획이라고 밝혔다.
이번 C 종합병원의 위반행위는 의료법령 및 건강보험법령 등에 규정된 선택진료 절차와 요양급여기준을 준수하지 않아 발생한 것이다.
위반내용을 보면 △선택진료비 징수 규정 위반 △식약청 허가범위외 약제사용 △진료비 심사삭감을 회피하기 위한 환자부담 △진료수가에 이미 포함된 약제·검사·치료재료 비용의 별도징수 등인 것으로 나타났다.
복지부는 조사결과를 계기로 진료현장에서의 편법적인 환자부담 문제를 근본적으로 해결하기 위해 복지부, 심평원, 병협 등 의료계가 참여하는 ‘협의체’를 구성해 실태조사, 의견수렴을 통해 개선대책을 마련할 계획이다.
협의체에서는 허가범위 외 약제사용 절차 보완, 고가 치료재료의 단계적 급여 전환, 개별 심사사례에 따른 급여기준 보완 및 정보공개 강화 등의 방안을 검토할 예정이라고 밝혔다.
이와 함께 민원이 많이 발생하고 있는 요양기관에 대한 현지조사를 실시해 불법적인 환자 본인부담 사례가 재발되지 않도록 관리를 강화할 방침이다.
※2007 상반기 허위·부당청구 현지조사 결과 자료실 참조
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