병상 당 의사인력 5등급·간호인력 9등급 적용
복지부, 임상 질 지표 중심 요양병원 적정성평가도
내년 1월부터 시행되는 요양병원에 대한 일당정액수가제도의 기본수가는 환자 분류군별로 1일 최대 5만819원에서 최소 2만2029원까지 차등 적용된다.
정부는 이 같은 일당정액제 시행과 더불어 내년부터 임상 질 지표를 중심으로 한 요양병원 적정성 평가를 시행할 계획이다.
5일 보건복지부와 건강보험심사평가원의 '요양병원의 보험급여 및 수가개편안'에 따르면 환자분류군은 총 15개까지 구분되며, 이 경우 최고 수가와 최저 수가간 격차는 최대 2.3배까지 벌어질 수 있다.
적정성 평가대상은 내년 상반기 요양병원 입원진료환자로, 대상기관은 평가대상 기간 중 개설하고 있는 전 요양기관이 해당되며, 평가결과는 현행처럼 해당 요양기관 및 일반에 공개될 예정이다.
'일당정액수가제도'는 환자의 임상적 상태와 서비스 요구도, 자원소모량 등을 고려해 환자를 분류한 뒤 기준에 따라 일당으로 수가를 지급하는 방식으로, 이 경우 요양병원은 급여비를 사후 청구하는 것이 아니라 환자 유형에 따라 미리 정해진 비용을 공단에 요청해 진료비를 지불 받게 된다.
기본수가는 환자 분류군별로 일일 최대 5만819원에서 최소 2만2029원까지 차등 적용된다.
환자 분류군은 일단 임상적 상태와 서비스 요구도에 따라 △의료최고도 △의료고도 △의료중도 △문제행동군 △인지장애군 △의료정도 △신체기능 저하군 7개로 크게 구분되고 이를 다시 ADL(일상생활동작 수행능력)에 따라 세부적으로 2∼3등급으로 분류해 각각의 수가를 산정했다.
일례로 ADL이 11점 이상이면서 혼수, 체내출혈, 중심정맥영양공급, 인공호흡기관리 중 해당하는 경우가 있을 경우 '의료최고도'로 산정하되, 이 중에서도 해당조건 개수에 따라 count 1∼2, count 3∼4 등으로 다시 중분류 하는 식이다.
'의료최도고' 이면서 count 3∼4에 속할 경우 일당 최고금액인 5만819원이 적용되며, 의료최고도 count 1∼2에 속하면 4만4557만원의 수가를 받게 된다.
단순 '신체기능저항'의 경우 ADL에 따라, 3개 중분류로 구분돼 최고 2만6469만원∼최하 2만2029원의 수가가 적용된다. 이에 따라 대분류와 중분류를 모두 적용할 경우, 환자분류군은 총 15개까지 나뉠 수 있으며 최고 수가와 최저 수가간 격차는 최대 2.3배까지 벌어질 수 있다.
이 제도가 시행될 경우 병상당 간호인력 및 의사인력 수에 따라 수가 차등화도 적용된다.
간호관리료 차등제의 경우 병상수당 간호인력 기준을 5:1미만에서 15:1이상까지 9등급으로 분류, 등급에 따라 수가를 최대 40∼50%까지 가감 지급된다.
1등급과 9등급의 가감금액을 비교해본 결과, 최대 격차액은 1만4607원이다.
각 등급별 가감금액은 △1등급 6492원(입원료 40% 가산) △2등급 4869원(30%) △3등급 3246원(20%) △4등급 1623원(10%) △5등급 0원(입원료 산정액) △6등급 -2435원(15% 감산) △-4869원(30% 감) △-6492원(40% 감) △-8115원(50% 감) 등이다.
의사의 경우 병상수 대비 의사수 35:1 미만에서 65:1 이상까지 총 5등급으로 분류, 10∼40%를 가감한다. 의사인력차등제에 따른 등급별 최대격차는 8115원이다.
각 등급별 가감액은 △1등급 1623원(10% 가산) △2등급 0원(입원료 산정액) △3등급 -2435원(15% 감산) △4등급 -4869원(30% 감) △5등급 -6492원(40% 감) 등이다.
요양병원 일당정액제에는 현행 건강보험 급여대상 중 본인 일부부담 항목인 행위, 약제, 치료재료가 모두 포괄된 것으로 제도 시행 때 이를 별도 산정할 수 없다.
따라서 요양병원형 수가 청구시 행위나 약제, 치료재료 등의 진료내역은 청구하지 않아도 된다.
다만, 외과수술기간, 폐렴·패혈증 치료기간, 집중치료실 입원기간 등은 포괄 제외되며 전문재활서비스나 치매치료제, 이지에프, 리루텍, 레비프프리필드, 혈액투석, 에리스로포이에틴, CT·MRI, 식대 등의 항목도 일당정액 포괄범위 예외다.
복지부는 일당정액제 시행과 더불어 내년 1월부터 요양병원 적정성 평가를 시행할 계획이다.
평가대상은 내년 상반기 요양병원 입원진료환자로 대상기관은 평가대상 기간 중 개설하고 있는 요양기관 전부가 포함된다. 아울러 평가결과는 현행처럼 해당 요양기관 및 일반에 공개될 예정이다.
심평원은 평가결과는 임상 질 지표를 중심으로 요양병원의 수준을 평가해 요양기관에 평가결과를 제공할 예정이며, 향후 의료수요자가 합리적인 의료이용선택을 할 수 있는 정보를 제공해 자율적인 질 개선 동기를 부여할 계획이다.
이 밖에 복지부는 수가개선 방안으로 부적정환자군 본인부담금 상향조정을 통해 단순 신체저하군 등의 경우 본인부담율을 40%로 올리는 방안을 2009년 1월부터 시행할 예정이다.
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