| 데스크 칼럼 |
|
|
|
|
노인당뇨병 - 왜 많은가?
당뇨병은 노인에게 아주 흔한 질환이며 나이가 들수록 발생률이 더욱 높아진다. 근래에는 전체 인구 가운데 노인 인구의 비율이 빠른 속도로 증가함에 따라 당뇨병 환자의 수 역시 크게 증가하고 있다. 청장년층과 마찬가지로 노인층의 당뇨병 환자들 또한 당뇨병이 없는 노인들에 비해 심혈관계 질환, 고혈압, 과체중 또는 비만과 같은 당뇨병과 관련된 질환에 이환되는 경우가 더 많다.
1.연령과 당뇨병
연령은 당대사 이에 관여하는 인자 가운데 가장 중요한 요소 중 하나이다. 횡단적 연구이건 종적연구이건 간에 거의 대부분의 역학 조사들에서 연령이 증가할수록 당뇨병과 내당능장애모두 초기에는 유병률이 증가하며 이후 평탄점에 도달한 뒤 점차 감소하게 된다. 그러나 유병률이 증가하기 시작하는 시기나 유병률 증가의 속도, 최대 유병률을 나타내는 연령군, 유병률이 감소하는 시기 등은 각각의 인구집단에서 다르게 나타나고 있다.
2. 노화와 당대사
1921년 노화와 고혈당 및 당 대사 장애의 관련성에 대해 처음 기술된 이후 이를 뒷받침 하는 많은 연구 결과들이 보고 되었다.
1)인슐린 분비
노인들의 인슐린 분비능력에 관한 연구들은 연구대상이나 방법 등에 의해 결과에 다소 차이가 있지만 일반적으로 공통된 견해는 노인들의 당 대사 장애가 인슐린 분비의 절대량이 부족한데서 기인하는 것이 아니라는 것이다.
2)인슐린 저항성
노인에서 인슐린 저항성은 흔하게 나타나는 현상이지만 체내의 모든 조직에서 인슐린 저항성을 보이는 것은 아닌 것 같다. 한 연구에 의하면 연령이 증가함에 따른 포도당 처리능력의 저하가 인슐린 농도가 낮은 상황에서는 생리적인 현상과 마찬가지로 지속되지만 인슐린의 자극에 반응하여 나타나는 간에서의 포도당 생성 억제는 나이에 따른 차이가 없었고 오히려 노인에서 더 빠르게 나타났다. 또한, 인슐린에 의한 지방분해 억제 작용 역시 연령의 증가에 따른 변화가 없었다. 인슐린의 혈당 강하 능력에 대한 저항은 분지 아미노산 대사와관련하여서도 나타날 수 있는데 노화와 인슐린 작용과의 관계는 포도당 처리능력에서는 관찰할 수 있지만 아미노산 대사에서는 관찰할 수 없었다.
최근 노인에서 인슐린의 작용이 감소하는 현상을 설명하기 위한 또 다른 기전들이 제시되어 왔으며 한 연구에서는 75세 이상의 노인을 대상으로 정상 혈당치, 높은 인슐린 농도의 조건에서 시행한 클램프 실험의 결과 포도당이 감소하는 율(glucose disappearance rate)이 유의하게 감소되어 있었으며, 전체 신체내에서의 포도당 처리율(glucose disposal rate)과 혐기성 포도당 대사 능력 역시 감소되어 있음을 관찰하였다. 노인에서 이러한 현상들은 서로 서로가 관련되어 있었으며 또한, 자유산소기(free oxygen radical)의 생성과 포도당 처리율, 무산소성 포도당 대사간에 유의한 관련이 있었다. 최근에는 연령이 증가함에 따라 나타나는 여러 가지 생리적 현상들과 자유산소시의 관련성에 대한 많은 연구 결과들이 노화에 따른 당뇨병역시 자유산소기의 생성과 관련이 있음을 시사하고 있다.
3) 인슐린 길항호르몬(Conunter-regulatory hormones)의 역할
노인의 내당능 장애를 설명하는 또 하나의 기전으로 혈당치를 상승시키거나 인슐린의 작용을 변형 또는 반대작용을 하는 호르몬들의 분비가 증가한다는 견해들이 있다.
ⓛ글루카곤
방사성 동위원소가 부착된 포도당을 정주하면서 측정한 혈당치를 근거로 조사한 바에 의하면 노인에서 글루카곤에 대해 간장이 더 예민하게 반응하여 포도당 정맥주입시 혈당치의 상승이 노인에서 더 뚜렷하게 일어났다.
②성장호르몬
동물 실험에 의하면 성장호르몬에 의한 혈당상승효과에 대한 감수성은 연령이 증가하여도 큰 차이가 없음을 시사한다. 야간의 성장호르몬의 반응은 노인에서 약간 증가하는 것으로 나타났다.
③위장관 운동억제 펩타이드(gastric inhibitory peptide, GIP)
위장관 운동억제 펩타이드의 정확한 작용에 대해서는 아직까지 확실하게 밝혀진 바는 적지만 인슐린 분비를 매개하는 작용을 하는 것으로 추정되고 있다. 위장관 운동억제 펩타이드는 몇 가지 영양소에 의해 위장관에서 분비되며 경구 포도당의 섭취에 반응하여 췌장의 베타세포로부터 인슐린의 분비를 유발 또는 증강시킨다. 공복 시와 당 부하 후의 평균 위장관 운동억제 펩타이드의 농도는 노인과 젊은이 간에 차이가 없다. 하지만, 노인에서는 여성의당 부하 후 위장관 운동억제 펩타이드의 농도가 남성에 비해 더 높았다. 연령의 변화에 따른 경구 당 부하에 대한 위장관 운동억제 펩타이드의 반응을 알아보기 위해 19세에서 84세의 당뇨병이 없는 대상자들을 각각 젊은이, 중년, 노인의 세군으로 나누어 비교한 바가 있다. 고혈당 클램프 방법을 이용하여 기저상태는 두시간동안 혈당을 125 mg/dL 이상으로 유지하였고 이후 경구로 포도당을 투여하였다. 공복 시와 포도당 정주시의 혈중 위장관 운동억제 펩타이드의 농도는 연령에 따른 차이를 보이지 않았고 경구 포도당 섭취후의 위장관 운동억제 펩타이드의 최고치와 상승폭 역시 연령군에 따른 차이가 없었다. 위장관 운동억제 펩타이드에 대한 췌장 도세포의 감수성을 비교하기 위하여 경구 포도당 섭취 후의 인슐린 상승정도를 측정하였다. 노인들의 위장관 운동억제 펩타이드에 대한 췌장의 감수성이 젊은이, 중년의 연령군에 비해 감소되어 있었고 전체 대상자의 나이와 췌장의 감수성을 비교하였을 때는 의미 있는 역상관 관계를 보였다. 반면에 정주한 포도당에 대해서는 연령의 변화에 따른 인슐린의 반응에 아무런 차이도 발견할 수 없었다. 연령의 증가에 따른 췌장의 위장관 운동억제 펩타이드에 대한 감수성이 떨어지는 것이 내당능 장애의 발생과 관련이 있는가에 대해서는 보다 많은 연구가 필요하다.
④카테콜라민
기저상태의 아드레날린 농도는 노인과 젊은이 사이에 차이가 없었고 인슐린에 의해 유발된 저혈당에 대한 반응 역시 차이가 없었다. 반면에 공복시와 인슐린에 의해 유발된 저혈당에 반응하는 노르아드레날린의 농도가 노인에서 더 높은 것으로 나타났다. 하지만 그 상승정도는 노인과 젊은이 사이에 차이가 없었고 특히 이 실험중에 유발된 노르아드레날린 농도로는 가장 높은 농도라 하더라도 고혈당을 유발할 수 있는 정도는 아닌 것으로 나타났다. 야간의 아드레날린과 코르티솔 농도는 노인과 젊은이 사이에 차이가 없었지만 노르아드레날린 농도는 노인에서 약간 높았다.
⑤췌장 폴리펩타이드(Human Pancreatic Polypeptide, HPP)
연령의 변화에 따른 췌장PP세포의 부피나 무게에는 변화가 없음에도 불구하고 공복시 및 포도당 섭취후 모두 췌장 폴리펩타이드의 농도는 노인에서 더 높은 것으로 나타났다.
그러나 췌장 폴리펩타이드의 역할이 명확하게 밝혀져 있지 않으므로 이러한 현상이 어떤의미가 있는지 역시 확실하지 않다.
3.사회경제적 여건과 생활양식
1)신체활동
나이가 들면 흔히 신체의 활동이 감소하게 되며 이는 나이가 들수록 더 심해지고 신체단련도를 나타내는 여러 지표들이 나이가 들면서 감소하게 된다. 많은 노인들이 노인이라는 이유로 신체 활동량을 줄이게 되며 때로는 관절염이나 신경학적 질환등이 관여하기도 하는데 신체활동량은 탄수화물 대사 및 인슐린의 작용과 밀접한 관련이 있다. 63세의 남녀 노인 11명을 대상으로 12개월간 꾸준하게 운동프로그램을 시행한 후에 당 대사능력은 처음 모두 정상이었던 상태에서 변화가 없었지만 인슐린 분비량은 유의하게 감소하였고 이는 운동에 의해 인슐린 감수성이 증가하였음을 시사한다. 또 다른 연구에서도 운동을 하지 않는 노인들의 혈당치와 인슐린 농도는 꾸준히 운동을 하는 노인들에 비해 증가되어있어 규칙적인 운동이 내당능을 개선시키며 인슐린 감수성을 증가시킬 수 있음을 의미한다.
2)약물
노인들은 약물을 복용하는 경우가 매우 많고 이뇨제는 그 중에서도 가장 흔히 쓰이는 약물이며 특히 타이아지드(thiazide)는 포도당 내성과 인슐린 저항성을 유발한다. 그러나 이러한 약물을 사용하는 사람들 역시 포도당 내성과 인슐린 저항성에 관한 연구들에서 제외되어왔다. 부산피질 호르몬의 복용이나 쿠싱병과 같은 질환에 의해 유발되는 내당능 장애 역시 이와 비슷한 기전으로 일어나게 된다.
4.비만
이미 잘 알려져 있듯이 노인이 되면 지방성분이 상대적으로 많아진다. 20대에 비해 70대에선 지방의 양이 몸전체에서 차지하는 비율이 남자에선 18%에서 30%로 , 여자에선 26%에서 36%로 증가되고 근육이 차지하는 비율은 40-45%나 감소되어 근육에 의한 포도당 이용이 줄어든다. 노화에 의해 피하지방조직의 변형은 종적 노화 연구의 하나인 Baltimore Longitudinal Study on Aging(BLSA)의 보고를 비롯한 여러 연구 결과에 의해 밝혀지고 있다. 피하지방은 노화에 의해 성별과 부위에 따라 달라진다. 전 연령에서 여자가 남자보다 삼두박근 피하주름두께가 유의하게 두꺼웠다. 또한 삼두박근 피부주름두께가 견갑골하 피하주름두께보다 컸다. 여러 데이터를 종합하면, 삼두박근과 복부두께는 남자에서 50세이후에 감소하고, 여자에선 60~70세까지 증가하다가 그 이후에 감소한다. 이러한 결과는 피하지방의 노화에 따른 성별, 부위별 변화를 알려준다.
이상과 같은 여러 연구결과들을 종합하면, 노화에 따라 지방성(adiposity)은 증가한다. 체중은 변하지 않더라도 체조성은 변한다. 즉, 체지방질량(근육과 뼈)은 줄고 지방조직은 늘어 지방성이 증가한다. 이에 따라 열량 요구량이 줄어든다. 요구 열량이 줄면 자연히 열량섭취도 줄어들어 조화를 이루어야 한다. 그러나 실제로 경제적 여유가 있는 지역에서 일어나는 현상을 보면 감소된 요구 열량에도 불구하고 열량섭취는 줄지 않아 절대적으로도 지방성이 는다.
이와같이 노인에서는 일련의 대사장애로서 포도당 저항성과 수용체 후의 결함에 의한 말초의 인슐린 저항성, 인슐린 분비의 장애, 간장의 인슐린 감수성 저하가 나타나게 된다. 이러한 대사장애는 신체 활동의 증가로써 회복될 수 있으며 체중의 증가나 복부지방의 증가에 의해 악화될 수 있다. 노인에게 흔히 나타날 수 있는 신장기능의 저하나 이뇨제의 복용과 같은 요인들 역시 내당능을 악화시킬 수 있다.
노인당뇨병의 명백한 기전은 논란이 있을지라도 분명한 것은 세월이 축적 되며 노화가 심화되는 노인에선 당뇨병이 다른 연령에 비해 유의하게 많다는 것이다.
이상으로 노인 당뇨병의 서론에 해당하는 부분을 일부나마 함께 살펴보았다. 역시 노인당뇨병은 노인과 당뇨병을 동시에 생각하고 동시에 파악하고 또한 동시에 치료해야만 다듬어 질 수 있는 병임을 알 수 있다. 즉, 노인당뇨병은 노화를 이해하고, 노인을 알고, 노인병을 알고, 당뇨병을 알고 나서 골고루 정성껏 추스려야 하는 병인 것이다.
*참고문헌
노인당뇨병 소연구회:노인당뇨병, 한의학, 서울, 2003
백세현, 최경묵, 조영직, 김동림, 김난희, 김신곤, 신동현, 박이병, 최동섭: 서울 서남부지역 노인인구에서 공복혈당 및 경구당부하검사에 의한 당뇨병의 유병률,당뇨병 25(2):125-132,
2001
오윤주, 박영주, 김영완, 김성기, 홍성빈, 김여주, 김미림, 남문석, 김용성:노인당뇨병에서 인슐린저항성과 프로인슐린 및 프로인슐린/총 인슐린 비의 변화,당뇨병 25(2):113-124.2001
유형준, 남홍우:노인당뇨병의 치료, 대한가정의학회지 20(4):314-320,1999
유형준, 박민숙, 홍원선, 김건열:노인병환자의 일상생활동작 (ADL)정도에 따른 복약상황과 부작용.노인병1(1):25-30, 1997
유형준:경구혈당강하제요법교육, 유형준저 당뇨병교육 pp.87-89, 문영사, 서울, 1998
유형준:노인당뇨병의 경구 혈당강하제 사용지침, 노인병2(1)(S2):79-88, 1998
유형준:노인병학 개론, pp.3-10 In: 노인병학, 대한노인병학회 저(대표저자, 유형준), 의학출판사, 서울, 2000
유형준:제 1장 노인환자의 특징, pp. 67-72 In:노인의학, 서울대학교 출판부, 서울, 1998
조남한:한국인 당뇨병의 역학.당뇨병 25(1):1-10, 2001
Howell TH;Multiple pathology in nonagenarians. Geriatrics, 18:899-902, 1963
Jazwinski, S.M. Longevity, genes, and aging. Science 273, 54-59,1996
Joo JS, Kim JS, Kim CH, Yoo HJ, Choi SJ, Kwon TB: Policy directions of science
and technologies toward aging society. Research report of Korea Academy of arts and Science, 1996
Ramos MA, Dey AB, Yoo HJ et al.:Status of geriatric medicine in asia. Proceeding of 6th Asia/Oceania Congress of Gerontology p.41, 1999
Reaven MA, Gold G, Reaven GM:Effect of age on glucose-stimulated insuline release by the B-Cell of the rat.J Clin Invest 64:591-599, 1979
Rosenblatt DE: Functinal assessment - an approach to the frail elderly. J Korean
Geriatr Soc 1(1):1-5, 1997
Yoo HJ, Nam HW:Geriatric diseases in Korea:Focusing on Elderly diabetes. pp.33-41, In: Aging in Korea-Today & Tomorrow, 2nd ed. by Fed. of Korean Gerontology Society, June 1999, Chung Ang Jung Suk Aptitude Publisher, Seoul, 1999
Yoo HJ: Geriatric diseases and medical service for the agind in Korea. J Korean Geriatr Assoc 1(1):6-11, 1997 (in english)
유형준(한림의대 내과 교수)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
